汉密尔顿抑郁量表：五十年的功过是非
50年前，Max Hamilton发布了汉密尔顿抑郁量表（HAMD），用来评价抑郁严重程度，尤其是治疗过程中的症状改善。事实证明，这一量表已成为精神科领域被引用次数最多的文献之一，并将Hamilton本人推向专利引证图（citation charts）的顶端，仅次于弗洛伊德。
1912年，Max Hamilton出生于德国，1915年举家搬迁至英格兰，原先的姓Himmelschein也被改为Hamilton。他首先于伦敦大学学院（UCL）学医，随后在Maudsley医院接受精神科训练。当Aubrey Lewis先生（Maudsley医院临床主任，编者注）拒绝与其续签合同后，Hamilton回到了UCL。在那里，他的才能得到了充分的认可，他对于心理测量学的兴趣也逐渐增加。在为Dennis Hill先生工作时，这一兴趣得到了进一步的鼓励。后来，Hamilton成为了利兹大学的讲师，并在那里开发了HAMD。
毫无疑问，这一量表非常成功。那个时候，精神医学正在经历从个体化心理治疗到基于诊断的治疗领域的巨大变化，而这一量表堪称概念性。尽管Hamilton本人始终指出，研发该量表的目的并不在于诊断抑郁，但他的量表的确提供了一种切中要害且简单可重复的结构化访谈模式。
这一量表的症状条目与其他精神科诊断如焦虑等存在很大程度的重叠，敏感性及特异性都不甚理想。尽管如此，由于其确实把握住了抑郁的关键症状，在面对抑郁患者时，这一量表发挥异常稳健，使得其相当适合监测症状的变化。它的使用很简单，且与临床医师问诊抑郁症状的模式比较一致。由于上述优点，HAMD在早期抗抑郁药试验中的应用越来越广泛。随着数据的累积，HAMD也逐渐成为新型抗抑郁药（如SSRIs）与老药（如TCAs及MAOIs）进行疗效比较的金标准。
然而从一定程度上讲，HAMD的这种不一般的“稳健”也是该量表的一个缺点：相关领域变得越来越僵化，抑郁被视为可被HAMD得分所定义的综合征，一些包容性更强、敏感性更高的“小众”量表只能在寻求认可的路上苦苦挣扎，比如Montgomery-Asberg抑郁评定量表（MADRS）。某种所谓的“HAMD惯性”已然形成，直到今天仍在蔓延中。尽管药物监管者们宣称，他们可以接受任何有效的抑郁评定系统，许多药企对开展那些不使用HAMD的抗抑郁药研究心存恐惧，因为他们认为，这样做会吸引业内注意，使人感觉他们对自己的新药似乎不太自信。由于这个原因，HAMD被认为破坏了精神病治疗领域的创新。或许可以这样说，HAMD的广泛使用所推动的是可以改变HAMD得分的药物的研发，而不是那些一定可以改善抑郁患者转归的。这也意味着在临床试验中，那些作用于单胺的药物，以及那些模拟TCAs作用模式的药物可能会比一些新药更具优势，这或许是一些机制新颖的新药如P物质拮抗剂试验失败的原因。
该量表另一个更显著的缺陷在于，患者或许可因为部分症状的改善而使得HAMD的得分降低，然而，这些症状或许并非抑郁的核心症状。最明显的莫过于3个睡眠相关条目：初段失眠、中段失眠以及末段失眠。理论上，一种理想的助眠药物可以为这三个方面带来明显的改善，进而降低HAMD得分，然而，这显然不能使镇静助眠药作为抗抑郁剂通过审查。针对苯二氮卓类药物的研究显示，这一类药物也可显著降低HAMD得分，但这一改变在很大程度上是由于睡眠及焦虑症状的改善而造成。这一问题已引起了药物监管层的关注，业内人士也在试图克服这一弊端，Per Bech及其同事就是这样的例子。他们从HAMD的条目中提取了核心抑郁症状——心境低落、愉快感缺失及迟滞，将这几个条目的得分视为“核心”得分。
目前，大部分抗抑郁药临床试验也参考了这一亚组的得分，作为其药物疗效的进一步证据。前段时间，随着抗抑郁药物阿戈美拉汀的研发，这一话题再掀波澜。该药为褪黑素受体激动剂，同时也有一定的5-HT2C受体拮抗作用，而褪黑素作用于睡眠调节，故有人质疑该药或许仅仅通过改善睡眠而影响HAMD得分。还好，亚量表得分及个人条目分析结果显示，上述说法并不属实。
综上所述，HAMD对精神病学的贡献是什么？它确实给我们提供了临床试验及治疗过程中测量心境的简单可重复方法。50年过去了，有人质疑，我们是否仍应保留该量表在新型抗抑郁药研发中主要转归变量的地位，因为一些高敏感性量表，尤其是MADRS，或许已经超越HAMD了。越来越多的人鼓励联用患者自评量表，包括Rush抑郁症状快速自评量表（QIDS）。不管怎样，在评价精神障碍治疗有效性的方法学史上，HAMD将永远保有其光辉的一席之地。
原文索引：Nutt D. The Hamilton Depression Scale—accelerator or break on antidepressant drug discovery?[J]. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2014, 85(2): 119-120.doi: 10.1136/jnnp-2013-306984.
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