Stephan Heres博士专访：外国专家眼中的长效抗精神病针剂（下）

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2015年4月8日，“关注患者治疗动机，优化长效针剂治疗”专家论坛在武汉成功举行。其间，医脉通精神科荣幸地采访到了讲者之一、德国慕尼黑技术大学伊萨河右岸医院针剂门诊项目（OASE）及临床项目负责人Stephan Heres博士。Heres博士主要从事精神药理学领域研究，并在临床研究设计及药物临床研究中的偏倚等领域有所擅长。本次采访中，他也为我们呈献了精神分裂症治疗领域的国际理念及颇具洞见的个人思考。以下为采访实录：

5、一些中国精神科医生反映，自己经常不知道如何及何时使用LAIs，有些甚至认为LAIs仅应用于那些拒绝或难以坚持口服抗精神病药治疗，即所谓的“困难”的或“不好”的患者，您的观点是？

——几乎没有患者不适用LAIs，在多数情况下，LAIs应被作为治疗选择推荐给患者

Dr. Heres：首先我要说的是，我认为没有“不好的病人”这种说法；其次我认为，“我该使用LAIs治疗哪些患者”这个问题本身就是伪命题，因为我想象不到哪种情况下患者不能使用LAIs。氯氮平可能是一种例外：如果患者真的依赖于氯氮平治疗，我们目前确实不能将氯氮平制成长效针剂，在此种状况下，LAIs的使用可能确实受限。然而在其他任何情况下，LAIs都应至少被作为治疗选择推荐给患者。

正如刚才所说的，治疗选择取决于患者自己。五、六或七年前，当我们开始在针剂门诊（depot clinic）使用LAIs时，我们试图确定什么样的患者更适合接受LAIs治疗。然而，以目前的观点来看，我们必须要说，上述做法从某种意义上说可能是错误的，因为我们认为，基本上每位需要抗精神病治疗的患者都适用于LAIs治疗；至少作为治疗选择，LAIs应被推荐给患者们。

根据我的个人经验，那些处于病程早期或初次发作的患者从LAIs获得的总体收益最大，因为你会有最大的机会真正避免这些患者出现首次复发。这些患者在你手上可能只会经历一次精神病发作；如果他们足够幸运的话，他们也可免受本次发作所带来的进一步的损害。所以我个人认为，使用越早，对患者越好。

我仍然要强调的是，我也会将LAIs作为治疗选择介绍给多次发作的患者；但我还是认为，对于尚处病程早期的患者，LAIs治疗所带来的获益更大。

6、除疗效之外，安全性同样是个大问题。很多中国医生担心，如果在注射后出现严重不良反应，如EPS等，应如何处理？

——LAIs的不良反应务必重视，而掌握正确的使用方法即可管可控

Dr. Heres：我们知道，严重的EPS可能对患者未来的治疗依从性造成严重影响。如果一名精神病初发患者饱受EPS的折磨，这对于他日后的治疗依从性会造成严重的消极影响。但是需要记住的是，一般而言，我们不会在治疗第一天即使用注射针剂进行治疗，我们会花至少数天时间确定某些药物，以保证患者对于这些药物能够产生应答，同时不至于经受明显的药物副作用。对于那些想使用LAIs的患者而言，这一过程可以起到风向标的作用。

一般而言，出于安全性的考虑，当你试图换用LAIs时，可以在治疗方案中预留口服抗精神病药，并从较高剂量开始减量，你会对它的安全性问题就会心里有数：如果有副作用，你就可以减量。如果一切顺利，随后你就可以把口服药换为长效针剂。担心药物副作用时，我们是这样做的。

7、您认为，目前LAI在中国使用的最大阻碍是什么？

——患者的态度比医生积极；注射痛并不可怕

Dr. Heres：总体而言，在大部分国家，患者方面对LAIs的接受率高于LAIs的实际处方率，意味着患者对LAIs的态度更为积极。

另一方面，从医生方面而言，医生有时对LAIs持怀疑态度，认为患者不愿接受LAIs治疗；我们推测，他们害怕某些患者对LAIs存在怀疑态度，却忽略了那些愿意接受LAIs治疗并从中获益的患者，导致后一部分患者并未被给予LAIs治疗。

注射疼痛这种情况在一定程度上取决于你所使用的具体针剂类型。较老的抗精神病药可能导致很多问题，在患者长期常规使用时可能发生，例如肌肉所发生的改变可能导致显著的不适感及问题；基于分析，我们可以说，老药引发注射疼痛的比例更高。

对于新一代药物而言，大部分所引发的疼痛感已经没那么重了；此外，我们在制作工艺中也引入了少量局麻药膏，当你针对注射部位应用时，一过性的疼痛在半个小时后基本可以缓解，而对患者1-3天后可能感受到的疼痛则帮助不大。针对这一情况，最好的解决方法是更换注射部位，比如换为另一侧的三角肌或臀大肌，以避免可能与局部肌肉组织有关的问题。

8、请您展望一下未来精神分裂症治疗可能取得的进展？

——筚路蓝缕，以启山林

Dr. Heres：这个问题很大。就我们所了解的药厂正在进行的情况来看，我们可以期待的其实很少。最重要的是，包括谷氨酸能突触在内的新靶点也令人困惑：它们并没有产生真正结论性的发现，我们目前还没有获得有用的信号。因此，若干种相关的药物的研发被放弃了，正在进行中的也并不乐观。最令我担忧的是以下事实：一方面，我们并没有真正意义上的其他的受体靶点，最近10或15年的抗精神病药的受体作用谱差异不大；另一方面，我们确实需要其他的靶受体，因为我们需要想办法更好地帮助患者改善认知、功能水平及精神分裂症的情感症状。

或许具有新型释放机制的药物会是一个有前途的领域，我也正在积极关注这方面的进展。

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