【DSM-5】失眠障碍
A.主诉对睡眠数量或质量的不满，伴有下列(或更多）相关症状:
1.入睡困难（儿童可以表现为在没有照料者的干预下入睡困难）。
2.维持睡眠困难，其特征表现为频繁地觉醒或醒后再入睡困难（儿童可以表现为在没有照料者的干预下再入睡困难）。
3.早醒，且不能再入睡。
B.睡眠紊乱引起有临床意义的痛苦,或导致社交、职业、教育、学业、行为或其他重要功能的损害。
C.每周至少出现3晚睡眠困难。
D.至少3个月存在睡眠困难。
E.尽管有充足的睡眠机会，仍出现睡眠困难。
F.失眠不能更好地用另一种睡眠-觉醒障碍来解释，也不仅仅出现在另一种睡眠-觉醒障碍的病程中（例如，发作性睡病、与呼吸相关的睡眠障碍、昼夜节律睡眠-觉醒障碍、睡眠异态）。
G.失眠不能归因于某种物质的生理效应（例如，滥用的毒品、药物）。
H.共存的精神障碍和躯体状况不能充分解释失眠的主诉。
标注是否是
伴非睡眠障碍的精神共病：包括物质使用障碍。
伴其他医学共病。
伴其他睡眠障碍。
编码备注：编码F51.01适用于所有3个标注。在失眠障碍的编码之后，也应给相关的精神障碍、躯体状况或其他睡眠障碍编码，以表明其相关性。
标注如果是
间歇性：症状持续至少1个月但少于3个月。
持续性：症状持续6个月或更长。
复发性：1年内发作2次（或更多）。
注：急性和短期失眠（即症状持续少于3个月）但符合关于频率、强度、痛苦和/或损害的全部诊断标准）应被编码为其他特定的失眠障碍。
注：给予失眠障碍的诊断时应考虑它是一个独立的疾病，还是与其他精神障碍（例如，重性抑郁障碍）、躯体疾病（例如，疼痛）或其他睡眠障碍（例如，与呼吸相关的睡眠障碍）共病。例如，失眠的发展过程可伴有焦虑和抑郁的特征，但这些症状并不足以符合任一种精神障碍的诊断标准。失眠也可以表现为一种更突出的精神障碍的临床特征。持续的失眠可以是抑郁障碍的风险因素，也是其治疗后常见的残留症状。当失眠和精神障碍同时出现时，治疗上也可能需要针对这两种疾病。考虑到这些不同的病程，通常不可能确立这些临床疾病之间关系的精确本质，并且这种关系可能会随时间而改变。因此，当存在失眠障碍和共病的障碍时，没有必要在两种状况之间作出因果归属，而是应该在同时存在临床上共病的情况下，给予失眠障碍的诊断。只有当失眠症状严重到需要独立的临床关注时，才需给予同时出现的失眠障碍的诊断，否则不需要额外的诊断。
失眠障碍的基本特征是入睡困难或维持睡眠困难所致的对睡眠数量或质量的不满意。睡眠的主诉伴随着有临床意义的社交、职业或其他重要领域的功能损害。睡眠紊乱既可以独立存在，也可能发生在其他精神障碍或躯体疾病的病程中。
失眠的不同表现可以发生在睡眠期间的不同阶段。其中：
★ 睡眠起始失眠（或初始失眠）表现为入睡困难。
★ 睡眠维持失眠（或中间失眠）表现为整晚频繁觉醒或长时间觉醒。
★ 晚期失眠涉及清晨早醒而无法再返回到入睡状态。
尽管这些症状的组合是最常见的临床表现，但维持睡眠困难是最常见的单一症状，其次为入睡困难。特定类型的睡眠主诉通常随着时间而变化。在某个阶段会抱怨入睡困难的个体，随后可能会抱怨维持睡眠困难，反之亦然。入睡困难和维持睡眠困难的症状可以通过个体的回顾性自我报告、睡眠日记或其他方法（例如，活动记录仪腕表或多导睡眠图）来量化，但失眠障碍的诊断是基于个体主观的睡眠感受或照料者的报告。
无恢复性睡眠，一个不良睡眠质量的常见主诉，它使个体觉醒后感觉没有休息好，尽管有充足的睡眠时间，通常与入睡困难或维持睡眠困难有关，较少的情况下是单独存在的。当无恢复性睡眠的主诉单独存在时（即在缺少入睡困难或维持睡眠困难时），但其频率、持续时间以及日间的痛苦和损害都符合诊断标准，则应给予其他特定的失眠障碍或未特定的失眠障碍的诊断。
给予该诊断除了需要频率和病程的诊断标准，额外的诊断标准对于量化失眠的严重程度也是有用的。这些量化的诊断标准虽然是人为的，但仅仅是为了用来说明。例如，入睡困难被定义为主观上睡眠潜伏期为20-30分钟以上，维持睡眠困难被定义为睡眠起始后主观的觉醒时间为20-30分钟。尽管没有早醒的标准定义，但认为如果觉醒时间早于预定时间30分钟以上，或总睡眠时间未达到6小时30分钟就觉醒，可被认为是早醒。因此，非常重要的是，不仅要考虑最终的觉醒时间，也要考虑前一天晚上的就寝时间。个体就寝时间是晚上9点而觉醒时间是早晨4点，这与就寝时间是晚上1点而觉醒时间也是早晨4点的临床意义不同。这样的症状可能反映了与年龄相关的维持睡眠能力的下降或与年龄相关的主要睡眠时段的改变。
失眠障碍涉及日间功能受损和夜间睡眠困难。这些症状包括疲乏或较少见的日间困倦，后者更常见于老年个体，以及当失眠与其他躯体疾病（例如，慢性疼痛）或睡眠障碍（例如，睡眠呼吸暂停）共病时。认知表现方面的损害可能包括注意力、专注力和记忆力，甚至简单的手工操作技能方面的困难。有关的心境紊乱通常被描述为易激惹或心境不稳，较少见的是抑郁或焦虑症状。并非所有有夜间睡眠紊乱的个体都有痛苦或功能损害。例如，健康的老年人即使有时睡眠的连续性会被破坏，但仍然认为自己的睡眠良好。失眠障碍的诊断应限于那些与夜间睡眠困难相关的、有显著日间痛苦或损害的个体。
失眠经常与生理和认知的觉醒以及干扰睡眠的条件反射因素有关。沉湎于不能睡眠所致的睡眠和痛苦可能导致恶性循环：越想睡眠越增加睡眠的挫折感而进一步影响睡眠。因此，过度的关注和努力睡眠会干扰正常的睡眠起始机制而造成失眠的发生。有持续性失眠的个体在该障碍的病程中可能有不良的睡眠习惯（例如，在床上花过多的时间，不规律的睡眠时间表，打盹）和认知（例如，害怕失眠，担心日间功能受损，反复查看钟表）。如果个体经常在一种睡不着觉的环境中从事这些活动，会加重条件反射性的觉醒，以及加重睡眠困难。相反，当个体不是努力这样做时，可能更容易入睡。一些个体报告，如果他们远离自己的卧室和改变通常的睡眠习惯，可能睡得较好。
失眠可能会伴随着各种各样的日间主诉和症状，包括疲乏、能量下降和心境紊乱等。可能存在焦虑或抑郁症状，但不符合特定的精神障碍的诊断标准，以及过度关注感受到的睡眠不足对日间功能的影响。
有失眠的个体也有在自我报告的心理或人格类别的测评的高分值，其概貌表明轻度的抑郁和焦虑，担忧的认知风格，聚焦于情绪和冲突解决的内化风格，以及躯体聚焦。在有失眠的个体中，神经认知功能损害的模式并不一致，尽管从事高度复杂的任务以及需要频繁改变应对策略的能力受损。有失眠的个体通常需要花费更多努力来维持认知功能。
基于人群的估计表明，约三分之一的成年人有失眠的症状，其中10-15%的个体表现出有关的日间功能损害，而6-10%的个体符合失眠障碍的诊断标准。在所有的睡眠障碍中，失眠障碍最为常见。在初级保健场所中，约10-20%的个体主诉有显著的失眠症状。其中女性对失眠的主诉比男性更为普遍，其比例为1.44:1。虽然失眠既可以是一种症状又可以是一种独立的疾病，但它最常作为其他躯体疾病或精神障碍的共病而存在。例如，40-50%有失眠的个体也存在共病的精神障碍。
失眠症状的起病可出现在生命周期的任一个阶段，但其第一次发作多见于青年期。失眠较少始于儿童期或青春期。在女性中，新起病的失眠可能会出现在绝经期，即使在其他症状（例如，潮热）已经消失后仍继续存在。失眠也可能在生命晚期起病，经常与其他健康相关的疾病的起病有关。
失眠可以是情境性的、持续的或反复发作的。情境性的失眠或急性失眠通常与生活事件或快速改变的睡眠时间或环境有关，一般只持续数天或数周。当初始的促发事件消失后，失眠也会消失。对于一些个体，特别是对于更易患睡眠紊乱的个体，可能因为条件反射因素和增强的觉醒，失眠在初始的触发事件后仍持续很长时间。促发失眠的因素不同于使其加重的因素。例如，因为受伤后疼痛而卧床的个体的睡眠困难，可能发展为与睡眠的负性相关。那么条件反射性觉醒可能会持续，从而导致持续的失眠。类似的病程也可能出现在急性心理应激或精神障碍的背景下。例如，出现在重性抑郁发作期间的失眠可能成为关注的焦点，导致负性条件反射，甚至在抑郁发作消失后失眠仍然存在。在一些案例中，失眠还可能起病隐袭且没有任何可识别的促发因素。
失眠也可能是间歇性的，其反复发作通常与应激性事件的出现有关。在1-7年的随访调查中，慢性失眠的患病率在45-75%之间。即使失眠的病程变为慢性，每晚的睡眠模式也会变化，在数个不良的夜间睡眠之间，偶尔也会穿插休息良好的夜间睡眠。失眠的特点也可能随着时间而改变。许多有失眠的个体在更持续的睡眠问题起病之前有睡得“轻”或容易被打扰的睡眠的病史。
在中年和老年群体中，失眠的主诉较为普遍。失眠症状的类型随着年龄而改变，在青年中最常见的是入睡困难，而在中年和老年个体更经常出现维持睡眠的问题。
入睡和维持睡眠困难也可能发生在儿童期和青少年期，但在这个生命周期的发育阶段上，失眠的患病率、风险因素和共病的数据更有限。儿童期的睡眠困难可能来自条件反射因素（例如，儿童在父母不在的情况下，没有学会入睡或觉醒后再次入睡）或来自于没有一致的睡眠时间表和睡眠时间习惯。青春期的失眠通常由不规律的睡眠时间表（例如，睡眠延迟）所触发或加重。在儿童期和青春期，心理和医学因素都可以导致失眠。
老年人的失眠患病率的增加，可以部分地用随着年龄增长的更高的躯体健康问题发病率来解释。与正常的发育过程有关的睡眠模式的改变，必须与那些超出年龄相关的改变相鉴别。尽管多导睡眠图在失眠的常规评估中价值有限，但它对老年人的鉴别诊断更有帮助，因为失眠的病因（例如，睡眠呼吸暂停）经常在老年人中被确认。
虽然本节讨论的风险与预后因素会增加失眠的易患性，但当易感的个体遭遇重大生活事件（例如，疾病、分离）或不太严重但更慢性的日常应激时，睡眠紊乱更易发生。大多数个体在初始触发事件消失后，能够恢复正常的睡眠模式，但其他人——或许那些更易患失眠的个体——会继续经历持续性的睡眠困难。长期的因素，例如，不良的睡眠习惯、不规律的睡眠时间表，以及因害怕不能入睡而导致的失眠问题，可能造成恶性循环，诱发持续性失眠。
气质的：焦虑或担忧的人格或认知风格能够增加觉醒的易感性，并且倾向于抑制情绪会增加失眠的易患性。
环境的：噪音、光线和不舒适的高温或低温以及高海拔也可能增加失眠的易患性。
遗传与生理的：女性的性别和年龄的增长与失眠的易患性增加有关。睡眠紊乱和失眠也有家族倾向性。相对于异卵双生子，失眠的患病率在同卵双生子中更高；与普通人群相比，在一级亲属的家庭成员中更高。这种关系在多大程度上通过遗传的易感性，通过观察父母的睡眠模式，或作为其他精神病理的副产物来传递，尚不清楚。
病程影响因素：有害的病程影响因素包括不良的睡眠卫生习惯（例如，过度使用咖啡因，不规律的睡眠时间表）。
与男性相比，在女性中，失眠是更常见的主诉，首次起病经常与孩子的出生或绝经期有关。尽管老年女性失眠的患病率较高，但是多导睡眠图的研究表明，与老年男性相比，睡眠的连续性和慢波睡眠在老年女性中保持得更好。
多导睡眠图通常显示睡眠连续性的损害,例如，增加的睡眠潜伏期和睡眠起始后的觉醒时间，降低的睡眠效率（即睡眠时间和总卧床时间的百分比降低）]。1期睡眠可能增加而3和4期睡眠下降。睡眠损害的严重程度并不总是与个体的临床表现或睡眠不良的主诉相匹配，因为相对于多导睡眠图的结果，有失眠的个体通常低估睡眠时间而高估觉醒时间。定量的脑电图分析显示，在睡眠起始期间和非快速眼动睡眠期间，与睡眠良好的个体相比，有失眠的个体有高频率的脑电图能量，这个特征表明，增加的大脑皮层觉醒度与没有睡眠障碍的个体相比，有失眠障碍的个体可能具有较低的睡眠倾向，在客观的实验室测量中并没有显示出日间的困倦。
其他的实验室测量结果尽管不一致，但显示出增加的觉醒和下丘脑-垂体-肾上腺轴的广泛激活的证据（例如，增加的皮质醇水平，心率的变异性，对应激的反应、代谢率）。一般来说，这些发现与增加的生理和认知方面的觉醒在失眠障碍中起到了重要作用这一假设是一致的。
有失眠的个体可能会出现疲乏或憔悴，或相反，过度唤醒和“紧张”。然而在体格检查中，没有一致的或特征性的异常，有与应激相关的心理生理症状发病率的增加（例如，紧张性头痛，肌肉紧张或疼痛，胃肠道症状）。
因为失眠或过度担心睡眠，增加的日间易激惹和不良的专注力，可能产生人际间、社交和职业的问题。降低的注意力和专注力是常见的，有失眠的个体可能与较高比例的事故发生率有关。持续的失眠也与长期的后果有关，包括增加的重性抑郁障碍、高血压、心肌梗死的风险，缺勤和工作绩效的降低，生活质量的下降，以及经济负担的增加。
正常的睡眠变异：正常的睡眠时间因人而异。有些个体需要很少的睡眠（“短睡眠者”），但可能担心他们的睡眠时间短。短睡眠者有失眠的个体，通常没有入睡困难和维持睡眠困难，也没有特征性的日间症状（例如，疲乏、专注力问题、易激惹）。然而，一些短睡眠者可能希望或试图通过延长卧床时间来睡较长的时间，可能造成失眠样的睡眠模式。临床失眠也应与正常的与年龄相关的睡眠改变相鉴别。失眠也必须与由不充足的睡眠条件或环境所致的睡眠剥夺相鉴别，例如，由于急诊室或职业的或家庭责任，强迫个体保持觉醒状态。
情境或急性失眠：情境或急性失眠是指失眠持续数天至数周，经常与生活事件或睡眠时间表的改变有关。这些急性或短期的失眠症状也可能会产生显著痛苦，妨碍社交、个人和职业功能。当这些症状足够频繁并符合除了6个月病程以外的其他诊断标准时，可给予其他特定的失眠障碍或未特定的失眠障碍的诊断。
睡眠时相延迟与轮班工作类型的昼夜节律睡眠觉醒障碍：有睡眠时相延迟型的昼夜节律睡眠觉醒障碍的个体，只有当他们试图在社会正常时间睡眠时才报告睡眠起始的失眠，但当他们就寝和起床时间延迟并与其内源性昼夜节律相匹配时，则不报告入睡或维持睡眠的困难。轮班工作类型的昼夜节律睡眠觉醒障碍不同于失眠障碍，有近期轮班工作的历史。
不安腿综合征：不安腿综合征经常表现为起始和维持睡眠困难。然而，有冲动去移动腿和任何伴随的不愉快的腿部的感觉，是该障碍区别于失眠障碍的特征。
与呼吸相关的睡眠障碍：大多数这些个体有大声打鼾、在睡眠中呼吸暂停，以及日间过度困倦的病史。并且，高达50%有呼吸暂停的个体也报告有失眠的症状，该特征在女性和老年人中更为常见。
发作性睡病：发作性睡病可能引起失眠的主诉，但其与失眠障碍的鉴别在于以日间过度困倦、猝倒、睡瘫症以及与睡眠相关的幻觉症状为主。
睡眠异态：其主诉特点是睡眠过程中发生不寻常的行为或事件，可能导致间歇性觉醒和复睡困难。然而，正是因为这些行为事件而不是失眠本身是临床的主要表现。
物质/药物所致的睡眠障碍，失眠型：物质/药物所致的睡眠障碍，失眠型是通过物质（例如，滥用的毒品、药物，或接触毒素）被判断在病因上与睡眠相关来与失眠障碍相鉴别（参见本章后一部分“物质/药物所致的睡眠障碍”）。例如，如果失眠仅出现在重度咖啡因使用的背景下时，则应诊断为咖啡因所致的睡眠障碍，失眠型，于中毒期间起病。
失眠是许多躯体疾病包括糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病、关节炎、纤维肌痛和其他慢性疼痛疾病常见的共病。风险的关系看起来是双向的，失眠增加躯体疾病的风险，躯体问题增加失眠的风险。该关系的方向并不总是很清晰，并且可能随时间而改变；因为这个原因，在有与其他躯体疾病（或精神障碍）同时存在的失眠时，共患失眠是首选的术语。
有失眠障碍的个体经常有共病的精神障碍，特别是双相、抑郁和焦虑障碍。持续的失眠代表了风险因素，或是后续发生的双相、抑郁、焦虑和物质使用障碍的早期症状。有失眠的个体经常滥用药物或酒精来帮助夜间睡眠，抗焦虑药来克服紧张或焦虑，以及咖啡因或其他兴奋剂来缓解过度疲劳。除了使失眠加重，这类物质的使用可能在一些案例中发展为物质使用障碍。
有几种独特的失眠表型，与那些已经被《国际睡眠障碍分类（第二版）》（ICSD-2）承认的失眠相关。包括心理生理性失眠、特发性失眠、睡眠状态的知觉错误，以及不充分的睡眠卫生。尽管它们有临床吸引力和启发性价值，但是支持这些独特的表型的证据是有限的。