答案公布 | 当REM睡眠侵入觉醒状态
“患者男，63岁，7年前被诊断为路易体痴呆，正在服用多巴胺激动剂，以对抗严重的帕金森症状……”
“使用多巴胺激动剂对抗运动症状的同时，患者开始使用一种胆碱酯酶抑制剂。此后患者搬至另一个州居住，患者的幻视、偏执及激越均较前加重……”
“患者的精神病性症状并无改善：幻视仍持续存在，而妄想却更加激烈。入院后，针对患者的快速眼动睡眠期行为障碍，医师使用了氯硝西泮，患者夜眠的稳固程度也随之有了显著的改善……”
“然而，每天清晨及下午，患者都会对幻视中‘身边那些鬼鬼祟祟的人’尖叫，需要按需使用劳拉西泮以对抗其严重的激越。患者日间精神病性症状的发作模式及不规律的睡眠周期提示，患者的睡眠觉醒周期紊乱可能较一般情况复杂……”
胆碱酯酶抑制剂所致行为问题恶化
鉴于胆碱酯酶参与了REM睡眠的启动，医生考虑联用的胆碱酯酶抑制剂可能与患者的症状相关。该药随即被停用。
停用该药后，患者的幻视、激越、被害观念、震颤、尿急等症状迅速消失，不再需要临时使用精神药物控制激越。在停用该药一周后，医生尝试给予患者另一种胆碱酯酶抑制剂。然而，仅仅过了7天，与此前一样的日间偏执及激越模式再次加重，需要临时使用精神药物，而震颤、尿急等也再次出现。医生随即停用了该药。一停药，患者又出现了如前的症状改善。
医生将患者的多巴胺激动剂换为了控释剂型，并对剂量进行了滴定，此时患者的震颤及精神病性症状均在可接受的范围内。为期6个月的随访结束时，患者的精神状况仍相对稳定。
路易体痴呆（DLB）是一种神经退行性疾病，其特征包括认知波动、幻视、帕金森症状、自主神经功能异常、睡眠障碍，以及对抗精神病药的高度敏感。该病的治疗颇有难度。由于用于治疗震颤症状的多巴胺激动剂可能参与或加重DLB相关的精神病性症状，减停此类药物往往是第一考虑。用于治疗精神病性症状的抗精神病药物治疗DLB患者时常常无效，并可能加重运动症状。
本病例提示，对于敏感患者，胆碱酯酶抑制剂可能与幻视及妄想相关，取决于神经退行性变在脑内的位置及严重程度。大量研究证据提示，乙酰胆碱在睡眠-觉醒周期中扮演着重要角色。增强胆碱能的药物，包括患者所使用的两种胆碱酯酶抑制剂，可能非特异性地激活了脑桥和基底前脑，上述两个脑区均参与了睡眠-觉醒的生理学调节。这也可以解释患者在夜间保持觉醒及失眠，而REM却在白天侵入了患者的觉醒期内。这种“觉醒中的梦”可能被误认为生动的幻视及妄想；仅仅激活REM睡眠的视觉成分，而不伴有典型的肌张力下降，使得患者虽然身处REM期睡眠，但看起来像是处于觉醒中，也能保持警觉状态。
对于本例患者而言，停用多巴胺激动剂加剧了行为紊乱，而停用胆碱酯酶抑制剂则减轻了上述症状。尽管目前尚无法确定，何种情况下胆碱酯酶抑制剂可侵入患者的觉醒状态，但在治疗存在显著行为障碍及精神病性症状的DLB患者时应考虑到以下可能：胆碱能药物可能恶化了这些症状。
医脉通编译，转载请注明出处。