双相障碍自杀风险有多高？怎么防？
自杀悲剧并不仅仅存在于双相障碍（BD）患者中；然而，这一人群具有精神障碍患者中最高的自杀未遂率与自杀死亡率。因此，诊治BD患者的临床医生需要面对以下重要问题：
① BD人群自杀未遂或死亡的风险究竟有多高？
② BD诊断如何影响我们对个体短期及长期自杀风险的理解？
③ 如何为BD患者制定最为有效的自杀干预策略？
针对以上问题，国际双相障碍学会（ISBD）工作组提出了建议，Ayal Schaffer及Manuel Sanchez De Carmona医生8月31日在Psychiatric Times上撰文进行了总结，要点如下：
自杀风险有多高？
流行病学数据显示，约25%的双相障碍患者曾自杀未遂，而在临床样本中比例更高。此外，BD患者的自杀成功率约为一般人群的2倍，自杀未遂与自杀死亡的比值约为13:1~16:1。ISBD工作组的荟萃分析显示，BD患者总体自杀死亡率约为164/100,000人年，在多数国家为一般人群的至少10倍。
自杀率因个体因素、临床因素等有所不同。丹麦纵向研究显示，病程超过30年的BD患者中，最终自杀死亡的比例为男性7.8%、女性4.8%。
高危因素？
一天傍晚，33岁的Maria被朋友送入急诊室。她与男友吵架后喝了很多酒，在写下一封愤怒的遗书后冲动地服下了20片抗组胺药。
Maria曾反复发作抑郁，近日正面临着繁重的学业负担。最近，她曾因抑郁症状恶化伴自杀观念在另一家医院住院，在原有喹硫平治疗（400mg qhs）的基础上增用一种抗抑郁药，此后更加易怒、烦躁，出现夜间失眠。
病历显示，Maria有10年BDⅠ型病史，17岁首次发作，曾接受短期帕罗西汀治疗。首次躁狂发作时伴有精神病性症状，并入院治疗；此后未出现精神病、住院或急诊事件，直至此次发作；曾接受双丙戊酸钠治疗7年，有怀孕计划后换用喹硫平。她承认父亲死于自杀，并表示「不想像他那样结束。」
经由meta分析，ISBD工作组所发现的自杀未遂风险因素如上表。此外，与自杀死亡（而非未遂）显著相关的两个因素为男性及一级亲属自杀史。未发现精神病史及共病物质使用与自杀死亡相关，说明自杀死亡与自杀未遂的危险因素不完全相同，如物质使用障碍、女性与自杀未遂相关，但并不与自杀死亡相关。
性别对BD自杀风险的影响相当微妙。很明显，BD女性患者较男性自杀未遂可能性更高，但在自杀死亡率上则正相反。然而，在与非BD患者分性别比较时，女性BD患者标准化死亡率仍然较高，说明BD对于女性自杀率的影响更大。其他与自杀未遂及死亡相关的因素包括但不限于：年龄、混合状态、一级亲属心境障碍家族史、自杀未遂史、近期人际压力等。
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如何干预？
首先，以社区为基础的措施，如公共教育、危机管理、手段限制、网关培训等至关重要。此外对精神症状的整体管理也发挥了核心作用，包括高风险期干预、锂盐及其他药物治疗。
高风险期
长期以来，精神科住院期间及之后被视为自杀的高危时期：约30%-40%的BD自杀发生于此阶段；尤其是首次住院和/或年龄＜30岁患者，标准化死亡率为一般人群的43-60倍。此时可以考虑的策略包括：
▲ 书面制定安全计划
▲ 简短的自杀观念心理干预
▲ 技能训练
▲ 自杀手段限制
▲ 其他可用于住院及住院后的设置。
伴混合特征的患者自杀风险同样很高。ISBD工作组建议，BD患者心境发作伴混合特征时应停用抗抑郁药。在Maria的病例中，由于可能伴混合特征，停用抗抑郁药即为降低自杀风险管理的第一步。
锂盐
锂盐对于降低自杀未遂或死亡的疗效是显而易见的。临床医生的挑战在于识别哪些特定治疗对于具体患者最为有效。锂盐的潜在抗自杀作用已得到了广泛的研究与探讨，ISBD工作组认为：
① 接受锂盐治疗的BD患者自杀未遂及死亡率显著低于安慰剂组；
② 停用锂盐通常与更高的自杀未遂及死亡率相关；
③ 自然治疗数据显示，接受锂盐治疗的患者相比于其他药物，自杀未遂或死亡率更低。
其他药物
2009年，FDA发布了关于抗惊厥药可能增加自杀观念或行为风险的警告；然而，后续一系列研究并不支持此警告。事实上，某些证据甚至表明，抗惊厥药可能拥有可媲美锂盐的抗自杀作用，但研究仍有限。对于抗精神病药及抗抑郁药的研究也相当有限。总体上，尚无证据显示有其他特定药物可明确降低自杀风险。
结论
自杀风险的评估与自杀干预是相当艰巨的任务，常有较高的复杂性与模糊性，同时影响也是深远的，在BD的背景下尤为如此。正如以上内容，ISBD工作组对于自杀问题的关键目标在于总结现有证据，为医生提供有用的临床信息，并提出实践建议。
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