首发精神分裂症的药物选择：看疗效还是看副作用？ | 研究速递
本项针对首发精神分裂症患者急性期治疗的研究显示，大部分第二代抗精神病药在疗效、耐受性及可接受度方面优于氟哌啶醇，这也与现行指南推荐相一致。
针对这一患者群体，第二代抗精神病药的疗效总体较好，且药物之间相差无几。研究者认为，副作用此时应成为选择药物时的主要考量因素。
首发精神分裂症急性期优化治疗的意义不言而喻；然而，抗精神病药的选择尚存争议，尤其是相对疗效。若能将针对抗精神病药的直接及间接比较的证据相结合，则有望得到具有临床指导意义的结果。然而，目前此方面的信息仍少。
在这一背景下，来自德国的研究者系统检索了MEDLINE、Embase、PsycINFO、Cochrane Library、PubMed、Biosis及ClinicalTrials.gov，目标为2016年11月17日前发表的、比较抗精神病药用于首发精神分裂症急性期治疗的随机对照研究，旨在对此类药物的疗效及耐受性进行配对比较及网络meta分析。本项研究的主要转归为总体症状的改善，次要转归包括阳性及阴性症状、不同层次的治疗应答情况、全因及药物无效所致脱落、耐受性、总体功能及生活质量等。研究者使用随机效应模型计算了标准化均数差（SMDs）或比值比（ORs）。
本项研究所针对的抗精神病药包括：氨磺必利、阿立哌唑、阿塞那平、苯哌利多、依匹哌唑、卡利拉嗪、氯丙嗪、氯氮平、氟哌噻吨、氟奋乃静、氟司必林、氟哌啶醇、伊潘立酮、左美丙嗪、洛沙平、鲁拉西酮、吗茚酮、奥氮平、帕利哌酮、喹硫平、五氟利多、甲哌丙嗪、奋乃静、匹莫齐特、利培酮、舍吲哚、舒必利、硫利达嗪、氨砜噻吨、三氟拉嗪、齐拉西酮、佐替平及珠氯噻醇；研究资金来源为德国联邦教育及研究部。
本项研究于7月20日在线发表于《柳叶刀·精神病学》（影响因子 11.588）。
本项分析共纳入了19项符合入组标准的随机对照研究，发表于1987至2015年间，12项研究采用双盲设计，中位研究时长为8周，提供了针对12种药物的比较，平均剂量相当于奥氮平12mg/d；共纳入2669名受试者，平均病程1.5年（SD 1.8），平均年龄23.9岁（SD 9.7）。
总体症状改善及全因停药率的比较
（Zhu YK, et al. 2017）
加粗者具有统计学意义
疗效
精神分裂症总体症状平均减分：氨磺必利、奥氮平、齐拉西酮及利培酮显著优于氟哌啶醇。另外，氨磺必利显著优于喹硫平；但除外开放标签研究后，这一结论即失去意义。
► 阳性症状：药物之间未发现显著差异。
► 阴性症状：奥氮平显著优于氟哌啶醇及利培酮。
停药
► 全因停药：阿立哌唑、喹硫平、利培酮及奥氮平显著优于氟哌啶醇。
► 因疗效不佳而停药：奥氮平及利培酮显著优于氟哌啶醇。
副作用
► 帕金森征：使用奥氮平治疗时，同时用于治疗帕金森症状的药物显著少于氟哌啶醇、珠氯噻醇及利培酮，提示此方面副作用较轻；使用喹硫平治疗时，同时用于治疗帕金森症状的药物显著少于氟哌啶醇和珠氯噻醇。
► 体重副作用：吗茚酮显著优于奥氮平、氟哌啶醇及利培酮；氟哌啶醇显著优于奥氮平。事实上，奥氮平在这一维度劣于其他所有第二代抗精神病药。
► 静坐不能：喹硫平显著优于氟哌啶醇、阿立哌唑、利培酮及奥氮平，而奥氮平则优于氟哌啶醇、阿立哌唑及利培酮。
► 镇静：喹硫平显著优于利培酮及阿立哌唑（研究者认为，这一结果并不可靠，既往针对慢性患者的研究显示，喹硫平是这三种药物中镇静效应最强的）。
► 催乳素升高：吗茚酮、阿立哌唑、奥氮平及氟哌啶醇显著优于利培酮；吗茚酮、奥氮平显著优于氟哌啶醇。
敏感性分析中，若除外开放标签研究，网络meta分析的主要转归方面，奥氮平显著优于氟哌啶醇及喹硫平。
本项研究中，第二代抗精神病药之间的疗效差异不大，一个可能的解释在于，相比于慢性患者，首发精神分裂症患者对抗精神病药的整体应答较好，即「不挑药」。例如，Robinson及Lieberman两组研究者报告称，首发精神分裂症患者在1年内及2年内达到缓解的比例分别高达87%和90%。在这一情况下，药物之间的差异微乎其微。
全因停药率主要包括疗效不佳及副作用无法耐受两种情况，该指标被广泛用于代表可接受度。研究显示，阿立哌唑、喹硫平、利培酮及奥氮平均显著优于氟哌啶醇，且OR值很高，提示从第二代抗精神病药的整体可接受度优于氟哌啶醇，这也反映在了众多指南中。
副作用方面，尽管首发患者的药物剂量可能偏低，但网络meta分析呈现的结果与慢性患者相似。例如，阿立哌唑与首发患者的静坐不能显著相关；一般认为，这一现象与该药的5-HT能效应相关。奥氮平的体重增加效应最为显著；正是因为这一点，一些指南不推荐将该药作为首发精神分裂症患者的一线治疗。利培酮升高催乳素的效应较为显著；氨磺必利及帕利哌酮在本次分析中的相关信息不足，但此前也有针对这两种药物升高催乳素的研究报告。如上所述，针对镇静效应的结果并不可靠，可能与镇静的评估方法有关。
针对抗精神病药的量效关系，研究者发现，针对首发精神分裂症患者，氟哌啶醇≥4mg每天即伴随着治疗帕金森症状药物的增加，而低于此剂量时则无此现象。既往也有证据显示，即便在慢性患者中，量效关系在4mg/d时即开始变平，而2mg/d的剂量可能已经足够。
总而言之，本项研究显示，针对首发精神分裂症患者，大部分第二代抗精神病药在疗效、耐受性的某些方面及可接受度上显著优于氟哌啶醇；然而，第二代抗精神病药之间似乎并无显著差异。因此，针对这一部分患者，副作用应成为选择抗精神病药时的主要考虑因素。
随刊评论详见今日第二条图文推送。
文献索引：Zhu YK, et al. Antipsychotic drugs for the acute treatment of patients with a first episode of schizophrenia: a systematic review with pairwise and network meta-analyses. Lancet Psychiatry. Published Online. July 20, 2017. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30270-5
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