JAMA：失眠障碍的临床管理 | 临床必备

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Nov

医脉通导读

一项10月23日在线发表于《美国医学会杂志》（JAMA，影响因子 44.405）的综述中，美国匹兹堡大学医学院Daniel J. Buysse等围绕失眠障碍的临床管理进行了简要的论述。

诊断

失眠障碍的核心特征为个体对睡眠数量或质量不满意，包括难以入睡、难以维持睡眠或晨间早醒。失眠障碍可导致具有临床意义的显著痛苦，以及多个重要功能领域的损害。

诊断慢性失眠障碍时，患者的睡眠症状须存在于每周至少3个夜晚，且持续至少3个月，且不能被精神活性物质、药物及其他疾病所更好地解释。只有在个体拥有足够睡眠机会的情况下，方可诊断失眠；这一点与睡眠剥夺所造成的失眠不同，两者的原因及结果也存在差异。

失眠障碍常共病其他需要单独治疗的睡眠-觉醒障碍、精神障碍或躯体疾病。一般认为，大部分慢性失眠患者存在神经、生理及心理唤起水平的升高，以及某些构成持续因的行为因素（如在床上的时间过长）。急性失眠满足慢性失眠除时长之外的所有诊断标准，两者在病因及治疗上可能有所不同。

整个病程中，失眠障碍患者通常存在多种睡眠症状；然而，特异性的睡眠症状可能有助于鉴别诊断。例如，难以入睡可能预示睡眠时相延迟综合征、不安腿综合征或焦虑，难以维持睡眠可能缘于睡眠呼吸暂停、遗尿及疼痛，早醒可能与睡眠时相提前综合征及抑郁有关。

基于量化的评估

失眠的诊断依赖于患者及其同床者所报告的病史。临床常使用自评问卷及睡眠日记评估失眠严重度、发现导致失眠迁延不愈的行为及监测治疗效果。失眠严重度指数（ISI）及共识睡眠日记（Consensus Sleep Diary）是临床实用性强、敏感性高的转归指标，均可在2-3分钟内快速完成，且不受地点（家中或诊室）的限制，所提供的的自我报告及行为信息有助于指导临床管理。

认知行为治疗

美国医师协会（ACP）推荐失眠认知行为治疗（CBT-I）作为慢性失眠障碍的初始治疗。ACP还建议医师及患者采取共同决策的治疗模式，包括围绕治疗收益、危害及成本展开讨论，以决定在单用CBT-I治疗失败时是否用药。

CBT-I是一种多模式治疗手段，包含多种行为及认知干预。具体组分包括教育（如健康的睡眠习惯及预期）、刺激控制指令、限制在床上的时间及放松训练。CBT-I可为70%-80%的患者提供可靠、持久的收益，且可能减少镇静助眠药的使用。CBT-I既可由经过培训的治疗师开展，也可通过自助式全自动线上程序（如SHUTi、Sleepio等）进行。总体而言，针对入睡时间、睡眠连续性、休息感及睡眠时长等睡眠指标，CBT-I可产生中到高度的效应值。

失眠简明行为治疗（BBTI）源自CBT-I，是一种基于循证的、易于操作的失眠治疗手段，可用于不同的治疗设置。BBTI仅包括单次的启动课程及2-3次面对面或电话随访。BBTI包含4种行为干预措施，通过增强睡眠「动机」、强化睡眠的规律性、降低唤起程度及增强床与睡眠的相关性巩固睡眠，具体包括：

（1）减少在床上的时间，以匹配真实的睡眠时长；

（2）无论前一晚睡了多长时间，每天都在同一时间起床；

（3）只有在困了之后才上床；

（4）除非处于睡眠状态，否则不留在床上。

患者取得的进步应通过睡眠日记、每周电话或电子通讯记录加以监测。随着睡眠状况的改善，患者可以逐渐增加停留在床上的时间，以找到睡眠连续性及睡眠时长之间的最佳平衡点。

药物治疗

药物治疗最适用于急性（＜3个月）失眠患者；对于慢性失眠障碍患者，药物治疗应被视为CBT-I的辅助治疗手段。所有用于失眠管理的药物证据效力均较弱，几乎所有研究均因种种原因被评估为低质量证据，如药企赞助、样本量过小、随访时长过短、临床意义有限（如与安慰剂而非活性干预手段进行比较）。使用药物治疗时，数值指标（如睡眠潜伏期等）有一致性的变化，但幅度不大。

美国食品药品监督管理局（FDA）批准的治疗失眠的处方药包括苯二氮䓬类药物、非苯二氮䓬类的苯二氮䓬受体激动剂（BzRAs）、褪黑素受体激动剂雷美尔顿（Ramelteon）、三环类抗抑郁药多塞平及食欲素受体拮抗剂苏沃雷生（Suvorexant）：

▲ 苯二氮䓬与BzRAs的安全性差异较大，这两类药物的常见副作用包括顺行性遗忘、复杂睡眠相关行为、跌倒、认知损害、呼吸抑制及反跳性失眠。相比于半衰期较长的药物，短半衰期药物有助于避免日间镇静。每周用药3-4晚的治疗方案可减少药物暴露及长期使用。

▲ 多塞平（3-6mg）对于睡眠维持困难的患者较为合适；对于那些存在苯二氮䓬及BzRAs使用禁忌证如物质使用障碍的患者，多塞平可能尤其有帮助。

▲ 苏沃雷生的作用机制独特，可有效改善睡眠维持症状，但耐受性证据仍有限；

▲ 雷美尔顿最适用于入睡困难的患者。

▲ 尽管抗组胺药（如苯海拉明、多西拉敏）也获批治疗失眠，但其疗效及安全性证据并不强。

还有很多药物也常用于治疗失眠，但其疗效及安全性并未得到严谨的评估，也尚未获得FDA批准用于治疗失眠，如低剂量的具有镇静作用的抗抑郁药（如曲唑酮、米氮平）。鉴于潜在的代谢、神经系统及心血管副作用，具有镇静作用的抗精神病药（如奥氮平、喹硫平）仅建议用于有恰当精神科诊断的患者。某些补充替代治疗手段，如褪黑素及缬草等，同样缺乏足够严谨的疗效及安全性评估，暂时无法加以推荐。

治疗流程

临床实践指南建议通常采用经验性治疗流程，如下所示；这些指南同时强调，支持药物治疗的数据仍有限。临床医师可基于具体患者的需要及偏好调整治疗步骤。

第一步：评估

▲ 评估睡眠症状、日间症状及共病。

▲ 优化共病的治疗。

第二步：起始治疗

▲ 急性失眠障碍：考虑短效助眠药（如替马西泮或唑吡坦，每周使用3-4晚，持续3-4周），随后逐渐减停。

▲ 慢性失眠障碍：采用失眠认知行为治疗。

第三步：评估治疗应答

▲ 评估睡眠症状的改善及日间症状。

▲ 若认知行为治疗后症状仍存在，则考虑联用一种对症（入睡困难和/或睡眠维持困难）的助眠药物。

▲ 若药物治疗后症状仍存在，则考虑更换另一种类的助眠药（如苯二氮䓬或BzRAs换用多塞平、雷美尔顿或苏沃雷生）。

第四步：评估治疗应答；若仍不理想，则重新评估诊断

▲ 重新评估及治疗共病。

▲ 评估其他可能的因素（如生活事件、新发躯体及精神障碍），着眼于社会心理、行为及躯体治疗。

第五步：难治性失眠

▲ 转诊至睡眠医学专家，评估是否存在其他睡眠-觉醒障碍，如睡眠呼吸暂停。

第六步：监测

▲ 长期监测治疗应答及后续事件，如抑郁/焦虑障碍、物质使用障碍或神经退行性疾病。

结论

失眠障碍在医疗工作中较为常见。临床评估包括面向患者及其同床者的病史采集；如有可能，可使用简便易行的工具评估失眠严重度及破坏睡眠的行为。建议将失眠认知行为治疗作为一线治疗；如需用药，则应短期应用，并与患者进行共同决策。

文献索引：Buysse DJ, et al. Clinical Management of Insomnia Disorder. JAMA. 2017 Oct 23. doi: 10.1001/jama.2017.15683. [Epub ahead of print]