爱挤痘可能也是病——了解抓痕障碍 | 文献述评

抓痕障碍（excoriation [skin picking] disorder，SPD）又称「皮肤搔抓障碍」，国内也译为「抠皮症」、「揭痂症」等，其基本特点为难以克制地反复搔抓自己的皮肤，造成显著的组织损伤及功能损害。

《美国精神障碍诊断与统计手册第5版》（DSM-5）中，SPD被归入强迫及相关障碍，诊断标准包括：

A. 反复搔抓皮肤而导致皮肤病变。

B. 重复性地试图减少或停止搔抓皮肤。

C. 搔抓皮肤引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

D. 搔抓皮肤不能归因于某种物质（例如，可卡因）的生理效应或其他躯体疾病（例如，疥疮）。

E. 搔抓皮肤不能用其他精神障碍的症状来更好地解释（例如，像精神病性障碍中的妄想或触幻觉），像躯体变形障碍中的试图改进外貌方面感受到的缺陷或瑕疵，像刻板运动障碍中的刻板行为，或像非自杀性自伤中的自我伤害意图。

此外，SPD也被考虑纳入即将发布的《国际疾病分类第11版》（ICD-11）中。

  临床表现  

SPD的病程不尽相同，最常起病于青春期，且常以皮肤病变作为诱因，如痤疮等。女性患者多于男性。

SPD患者最常见的搔抓部位是脸、手臂和手，很多人会搔抓身体多个部位。患者可能搔抓健康的皮肤，搔抓轻微不正常的皮肤，搔抓皮肤上感染的部位（如粉刺或老茧），或是搔抓皮肤上先前搔抓留下的伤疤及结痂，然后检查、玩弄或者吞咽抠剥下来的皮肤。绝大多数个体用指甲搔抓，也有不少人使用镊子、针或其他物品。除了皮肤搔抓外，患者可能还会有皮肤刮擦、挤压、切开和咬啮等行为。

患者在搔抓时可以十分专注，也可以是无意识的，或这两种行为方式兼有。一些患者还可能会搔抓他人的皮肤。搔抓行为可能先于或者伴随各种情绪状态而产生，如焦虑、厌烦感或持续增加的压力。此外，搔抓皮肤或结痂时还可以出现满足感、快感或放松感。有患者称搔抓在一定程度上减轻了皮肤的不规则感或身体的不适感。

严重的搔抓行为可引起组织损伤和其他躯体疾病，例如局部感染和败血症，甚至引发更严重的后果。挤压面部痤疮引发败血症的案例并不鲜见。损伤的组织或部位可能需要局部外用或口服抗生素进行治疗，反复抠痂造成严重而不可逆的皮损时须进行皮肤移植治疗。

  鉴别诊断  

▲ 正常的搔抓行为：一般人群在很多时刻也会出现皮肤搔抓行为，偶尔造成局部组织损害，如撕痂时出血，或挤痘后出现感染等。

然而，与上述非精神病理性的搔抓行为不同，SPD会引发显著的痛苦和内心冲突，并造成社会和职业功能受损。大多数患者每天在搔抓、想要搔抓和抵抗搔抓的冲动之间花费至少一个小时，甚至持续数小时，在一定程度上类似于强迫性仪式动作。很多患者的日常工作、学习及生活因此受到显著影响，如回避社交及缺课，经常通过化妆或用服装覆盖等方式试图隐藏或者伪装这些病变。临床中应严格把握SPD的诊断尺度，避免扩大化诊断。

▲ 其他躯体疾病所致的强迫及相关障碍：皮肤搔抓由某种一般躯体疾病的直接生理效应所致。如果皮肤搔抓可以归因为某种皮肤疾病（如疥疮），则不诊断为抓痕障碍。

▲ 物质/药物所致的强迫及相关障碍：皮肤搔抓由某种物质（如可卡因）的直接生理效应所致。如果皮肤搔抓可以完全归因于某种物质，则不诊断为抓痕障碍。

▲ 强迫症：皮肤搔抓可能作为严重的洗涤行为的后果出现。如果皮肤损伤能被强迫症更好地解释，则不诊断为抓痕障碍。

▲ 躯体变形障碍（BDD）：患者可能为了改善自己所认为的外貌缺陷而出现皮肤搔抓行为。如果皮肤搔抓能被BDD更好地解释，则不诊断为抓痕障碍。

▲ 精神病性障碍：患者可能出于对妄想（如寄生虫妄想）或触幻觉（如蚁走感）的反应而搔抓皮肤。此时不诊断抓痕障碍。

▲ 刻板运动障碍：患者可出现不同于（或不限于）皮肤搔抓的其他反复行为，如握手及挥手、摆动身体、撞头等。

  治疗  

针对SPD的治疗，现有研究证据有限且结果不一致。与拔毛癖相似，SPD的治疗通常包括药物及认知行为治疗（CBT）。SSRIs类抗抑郁药较为常用，有助于减轻搔抓冲动。心理治疗有助于患者提高对搔抓行为的觉察力，并学会如何停止。

  新研究  

普通人群中，SPD的终生患病率为1.4%或更高，女性较多。然而，相关数据主要来自发达国家，探讨中低收入国家SPD患病率、共病、社会心理损害的研究很少。此外，SPD对生活质量（QoL）有何影响，尤其是在调整共病因素后，目前仍不清楚。

在这一背景下，一组研究者基于巴西的一个匿名研究平台招募了超过7000名个体，旨在针对这一较大的样本探讨上述课题，该研究于5月7日在线发表于CNS Spectrums。

受试者提供了社会人口学数据，并完成了皮肤搔抓-斯坦福问卷修订版（SPSQ）。SPSQ为自评问卷，共包含13个问题，主要围绕SPD的现象学，答案包括「是」、「否」、「不知道」三个选项。本项研究对SPSQ进行了修订，将题目缩减为12个。受试者还完成了轻躁狂问卷（HCL-32）、患者健康问卷-9（PHQ-9）、Fagerström尼古丁依赖测试、酒精使用障碍测试（AUDIT）、症状自评量表修订版（SCL-90R）、简版早期创伤问卷自评版、世界卫生组织生活质量简表（WHOQOL-Bref）。研究者使用多变量模型对潜在混杂因素进行了调整。

共有7639名受试者参与了本项研究，其中71.3%为女性，年龄27.2±7.9岁。结果显示：

▲ SPD在这一样本中的患病率显著高于此前报告的数据，达到3.4%（95% CI: 3.0–3.8%），女性患者明显多于男性（P<0.001）。

表1 SPD的精神病理学相关因素

（Machado MO, et al. 2018）

▲ 如表1，SPD与抑郁症、尼古丁依赖、酒依赖、自杀观念筛查阳性显著相关。

图1 健康相关QoL（Machado MO, et al. 2018）

▲ 如图1，即便调整了共病因素，相比于无SPD者，SPD患者的躯体及心理QoL也显著更差，差异具有统计学意义。

研究者指出，在这一发展中国家的大样本中，SPD的患病率较高，且与抑郁、尼古丁依赖及酒依赖显著相关，提示患者常存在其他的精神合并症。此外，鉴于SPD自身即与躯体及心理QoL损害独立相关，在公共卫生层面上有必要推进该病的早期识别和治疗。

参考文献：

1.  韩耀辉, 杨纪辉, 潘集阳. 抓痕(皮肤搔抓)障碍研究进展[J]. 中国神经精神疾病杂志, 2015(8):510-513.

2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013.

3. Machado MO, et al. Skin picking disorder: prevalence, correlates, and associations with quality of life in a large sample. CNS Spectr. 2018 May 7:1-10. doi: 10.1017/S1092852918000871. [Epub ahead of print]