双相障碍与边缘型人格障碍：生而不同 | 专家视角

作者：Chris Aiken博士，美国维克森林大学医学院（以下仅代表作者个人观点）

追本溯源，我们究竟是如何开始认为，双相障碍与边缘型人格障碍存在共同之处的？

毕竟，经典双相障碍所伴随的往往是人格优势而非障碍——这些患者更外向，行动导向很强，有创造力，韧性比一般人更强，神经质特征较单相抑郁症更少。以上人格特征中没有一个指向边缘型人格「障碍」。

只有谈到环性心境障碍（cyclothymic disorder），一种经常被误认为是双相变异形式的临床现象时，双相障碍与边缘型人格障碍才有了重叠。换言之，心境问题或许是两者之间的重要桥梁。然而，事情并没有那么简单。

  环形心境  

DSM-III的早期草稿中，边缘型人格障碍有另外一个名字——「循环样人格障碍」（cycloid personality disorder）。针对该病的描述如同今天边缘型人格障碍及环形心境障碍的交汇处：「能量水平不规律」，伴有「强烈、易变的心境」；抑郁总体占主导，但其间也穿插着短暂的「心境高涨、沮丧、焦虑或冲动性的愤怒」。

Marsha Linehan在其关于辩证行为治疗（DBT）的经典教科书中指出，上述描述在很多方面与她自己针对边缘型人格障碍的观点一致。另一方面，作为一名富有争议的双相障碍专家，Hagop Akiskal于1985年发表了被引超过500次的论文《边缘型人格障碍：一个形容词而非名词》（Borderline: an adjective in search of a noun）。

表面上看， 两人的观点存在很大出入；然而深挖修辞背后的含义，Akiskal似乎也认同Linehan的观点，即环性心境是边缘型人格障碍的情绪组分。他观察到，伴有环形心境的双相 II 型患者也存在大量的边缘型人格特征，病程相比于纯双相 II 型患者更凶险。

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表1 边缘型人格障碍与环形心境障碍的重叠

Akiskal终于找到了一个名词——「双相 II 1/2型」，以表示双相 II 型与环形心境重叠的情况。环形心境的不稳定气质改变了双相 II 型患者轻躁狂的呈现形式：与传统的心境高涨及富有创造力不同，这些患者更易激惹，缺乏耐心，焦虑，存在破坏性的冲动，自杀未遂风险也更高。他们的抑郁突出地表现为对拒绝的敏感性及其他非典型特征。换言之，他们常感到焦虑和被抛弃，并在此基础上冲动性地走极端。这些极端行为包括「竭尽全力避免被抛弃」，以及物质滥用、自伤及自杀企图，这些现象在边缘型人格障碍及环形心境障碍个体中均更常见。

气质层面上，边缘型人格障碍及环形心境障碍个体均存在显著的「对伤害的回避」（如焦虑）及「寻求新鲜」（如冲动），「神经质」水平很高，而「宜人性及尽责性」水平很低。日常生活中，这些人看上去对人际关系充满忧虑，但在实际的人际关系中又经常做出一些令人不快及自取其辱的行为。

  澄清边缘  

以上这些内容究竟想表达什么？

DSM-III于1980年出版时，「循环样人格障碍」被拆成两部分：「边缘型」被划入人格障碍章节，「环形心境」被划入心境障碍章节。针对「循环样人格」的丰富描述被剥除，苍白无力的「环形心境」定义掩盖了其多变的特质。在DSM看来，环形心境障碍是双相障碍的一种较轻的形式，一旦患者「进展」为典型的双相 I 型或 II 型，则不可诊断环形心境障碍。这一观点与克雷丕林早期的观点存在冲突；克雷丕林认为，环形气质既可以单独存在，也可以与心境障碍共存并形成重叠。

无论环形心境障碍，边缘型人格障碍，还是循环样人格，这种临床状况均与双相 II 型存在显著重叠。Akiskal发现，38%的双相 II 型患者同时存在环形心境；与之类似，近期一项meta分析得到结论：38%的双相 II 型患者也满足边缘型人格障碍的诊断。然而，这并不意味着边缘型与环形心境是等同的。环形心境是边缘型人格的危险因素，但环形心境个体并不总是走向那个极端，也并非通向边缘型人格障碍的唯一道路，其他因素（如创伤）也可以。环形心境只是复杂拼图中的一块，但澄清其边缘有助于更好地开展治疗。

此外，A类群人格障碍，包括偏执型、分裂样和分裂型人格障碍，是基于与精神分裂症的遗传学联系发现的，而环形心境障碍也正是在躁郁症患者的亲属中被首次观察到。

  关键信息  

▲ 经典双相障碍所伴随的往往是人格优势而非障碍，在人格维度上与边缘型人格障碍并无过多重叠，两者的交集主要来自心境层面。

▲ 从诊断系统出发，环形心境障碍与边缘型人格障碍均来自过去「循环样人格障碍」的概念；两者在临床表现上存在很大的重叠，DSM-5也允许同时诊断环形心境和边缘型人格障碍。

▲ 环形心境障碍被DSM视为较轻的双相谱系障碍，且可能与双相障碍存在遗传层面的重叠。

▲ 澄清环形心境障碍的边缘，有助于我们更好地诊断及开展治疗。

信源：Chris Aiken, MD. Separated at Birth: Bipolar and Borderline Personality Disorders. Psychiatric Times. May 16, 2019

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