让精神科住院患者少胖一些 | 专家视角

作者：Gwen A. Levitt博士，美国亚利桑那大学医学院

超重及肥胖是精神障碍患者的大敌，尤其是住院患者。本文作者曾开展研究，发现住院≥30天的急性期住院患者体重平均增加6.81磅（约3.1kg）；随后三个月内，每多住一个月院，体重即平均增加5磅（约2.3kg）。住院后再入院的患者中，有50%保持了上次住院时的体重，并在此基础上继续胖下去。

同一项研究中，研究者还尝试调整病房伙食，旨在推进健康饮食，并评估了这一举措对患者体重的影响。结果显示，这一尝试相当失败：调整伙食后，患者体重增加的程度甚至超过调整前。

尽管灰头土脸，但研究者并未死心，又开展了第二阶段的研究。这一次，研究者为患者提供了有关健康饮食、食物选择及锻炼方面的书面宣教材料，将选择权赋予了患者，且符合精神科病房的实际情况——只要患者愿意，病房就能做得到。病房食堂里悬挂了巨幅海报，为所有患者介绍了常见食物的热量及饮食指导，还设置了激励表格，追踪患者的日常活动，以鼓励其每天坚持健康饮食及体重管理。

病房工作人员更操心。他们也接受了类似的宣教，同时被要求采取行动，让患者真正参与进来：他们同样面对写着常见食物热量的海报，权衡患者当天的伙食热量是否超标；他们被要求督促患者在锻炼时保持活跃；他们被敦促向患者「推销」健康饮食，组织锻炼小团体，在讨论健康饮食及锻炼益处的患者会议中带头讨论，还要鼓励患者分享使用激励表格时取得的进步。

还有两名工作人员被指派作为「带头人」，推进这一复杂的项目。这两位都非常投入，对于改进患教材料及引进新的干预措施（如提供新鲜的果味饮用水等）提供了有价值的反馈。

然而，很遗憾的是，大家的行动力消耗殆尽，项目无疾而终。两位带头人都请了很长时间的病假。之后有人多次尝试将这个项目打捞起来重新上路，但一大堆问题的出现宣判了这个项目的死刑。

  难在何处？

工作人员：自身知识有限

美国医学生的营养学课时少于20个小时。针对俄亥俄州某住院医师培训项目的研究显示，家庭医学、大内科及妇产科住院医所接受的有关肥胖、营养及身体锻炼的课程只有2.8小时。还有研究显示，专业人员即便对营养学、健康饮食及体重管理有一定的了解，也不清楚如何向患者有效地提供建议。

大部分护士培训项目至少会安排一次营养学方面的课程，加之日常工作中经常会接触到，理论上护士们对于这些内容是有所了解的。然而，一项评估护士自身对健康饮食及锻炼知识应用情况的研究发现，30%-53%的护士本人即超重，与一般人群相当。

一些病房设置了所谓的「行为健康技师」（BHT），但很多BHT并没有足够的营养学知识。有这样一个例子——

一名男性住院患者罹患胰岛素依赖型糖尿病，医嘱给予恒定碳水化合物膳食。最初几周，患者的血糖尚稳定，之后却莫名其妙地升高了。经调查，有一名BHT每天给患者吃6个香蕉。被问及为何如此操作，这名BHT竟说，多吃水果「健康」。

如果病房工作人员自己对营养学也不甚了解，且自己都做不到健康饮食或锻炼，那么面对患者的不健康生活行为时则更容易持回避和听之任之的态度，想切实帮助患者吃好、锻炼好也比较困难。无论工作人员是否意识到了这一点，一些患者实际上将工作人员视为「导师」或参照，工作人员的行为对于患者的影响可能超过工作人员自己的想象。

食物的意义：不仅仅是吃的

在精神科住院病房尤其是封闭病房，患者的自由及选择很有限，缺乏特权或额外娱乐活动之类的刺激及正强化措施。如果患者身处焦虑之中，心情很差，对制度不满而拒绝听从指挥，提供零食可能是大事化小、小事化了的简单方法。一些患者甚至会认为，如果表现好就有零食吃。

压力性进食在精神科病房内外都很常见。美国心理学会开展的一项调查显示，过去一个月内，38%的成人曾因感到压力而过度进食，其中49%每周都会有类似情况。住院期间的应激可能导致患者从零食中寻求慰藉。此外还有很多患者感觉，住院生活实在无聊，而吃零食是为数不多的乐趣之一。

此外，患者常要求家属在探视时携带高热量的解馋食物，如披萨、汉堡、碳酸饮料、糖、饼干等。很多精神科病房允许患者自己保存零食，而工作人员将更多的注意力放在了危险物件的排查上，对于零食的管控相对有限，进而可能导致患者缺乏节制地进食。

医院伙食不到位

在美国，每位精神科住院患者每天的伙食费定额约为6-8美元，相当于每顿3美元左右。想用这点儿钱保证持续的健康食物供应，包括新鲜水果、蔬菜及高质量的肉类，难度其实不小。标准伙食之外的食品，尤其是零食，往往属于过度加工的袋装食品，热量普遍相当高。

很多病房的住院患者不能自己挑选膳食；如果患者对食堂伙食很不满意而又诉诸无门，吃零食似乎具有补偿的作用。还有一些精神科病房以自助形式提供伙食，患者很容易吃得过多。

缺乏锻炼

相比于院外，住院环境下患者锻炼的选择很有限。很多时候，病房工作人员需要自己组织和招呼患者锻炼。总体而言，由于各种原因，住院患者坐着和躺着的时候更多。

缺少宣教

对于大部分精神科住院患者而言，患者宣教更多地局限在疗效和副作用等话题，针对健康饮食及锻炼的宣教不足。

  怎么办？ 

事实上，研究者已开展了一系列工作，旨在改善精神障碍门诊患者的体重控制及健康促进，常用的干预措施包括营养咨询、锻炼、行为改变、健康膳食项目等。结果显示，这些干预手段可以为门诊患者的体重及代谢指标（如血脂、血糖等）带来轻度获益。然而，这些手段对于住院患者是否有帮助，现有信息很少。鉴于目前精神科住院日较前缩短，如此短暂的院内干预能否奏效，需要打一个问号。将患者教育项目从院内扩展至院外，可能是评估此类手段的开始。

一些减重药物，如西布曲明及奥利司他，可以为精神障碍患者带来减重效应。然而，这些药物也有副作用，很多患者属于此类药物的禁忌人群。更重要的是，此类药物最多起到「创可贴」的作用，但却无法改变患者整体的生活习惯及行为，而正是这些习惯和行为导致患者不断地胖下去。并且，这些药物经常不能报销；在美国，奥利司达每月的治疗费用超过600美元。

精神科住院患者一个无法回避的发胖因素在于药物副作用。抗精神病药、心境稳定剂及抗抑郁药都可能导致体重增加。医生理论上可考虑避免选用增重效应明显的药物，但受患者病情的制约，这经常是不可能做到的。

由医生、护士、营养师、医院管理人员、食堂工作人员等组成多学科团队，回顾病房的膳食供给，可能是改善住院患者体重增加的最佳途径。评估现有食谱有助于从源头确保膳食平衡及健康，而把控零食政策及外来食物也很重要。此外，病房可以尝试设置短程而有力的患者教育项目，以及探讨如何为患者提供锻炼项目及安全的运动设备。如果能有工作人员为患者提供锻炼指导，旁边又有医生下「医嘱」旁敲侧击，帮助病房工作人员召集患者锻炼，则有望1+1＞2。

所有工作人员都应接受营养学方面的培训，不仅是关于健康饮食，也包括膳食对患者的影响。相关课程应定期开展，帮助工作人员不断获取新知，强化健康生活方式的重要性。针对病房工作人员自己的健康饮食及锻炼项目也很关键。另外，零食不应作为病房管理的万能灵药，病房应探索其他的替代工具。

  结语  

患者体重增加是精神科病房不得不面对的问题。一些简单粗暴的手段，包括换食盘、限制膳食量、控制零食类型及数量、挪走自动售货机等并不足以解决这一问题。推进健康饮食及锻炼看似困难、不接地气，但却可能是真正长久的问题解决之道。然而，此类行动要求多团队联动，且优先级应真正得到提高；缺乏管理部门的支持和关照，战壕里的病房一线工作人员根本无力解决这一问题。

最后要强调的是，目前如打仗一般的医疗环境下，食物和锻炼在治疗方案中的优先级可能不高。然而，管理患者体重，以及向患者推荐健康饮食和锻炼，对于维持其总体健康，避免未来罹患更麻烦、治疗费用更高的疾病至关重要。监测肥胖及其相关疾病，如糖尿病、心血管疾病，也是精神科医生工作的一部分，毕竟我们的目标是促进健康，不伤害。

文献索引：Levitt GA. Barriers to positively impact weight gain in a psychiatric inpatient unit. Prim Care Companion CNS Disord. 2019;21(3):18br02400.

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