抗抑郁药虽好，这六类患者使用须谨慎 | 临床必备
总体而言，新型抗抑郁药的疗效及耐受性良好。然而，也有一些特定患者群体在用药时面临更高的不良事件风险，甚至造成严重后果，导致治疗弊大于利。
一项发表于Psychiatric Times的文章中，作者Chris Aiken博士介绍了使用抗抑郁药时须高度谨慎的六类患者类型。必须指出的是，这些群体并非抗抑郁药治疗的绝对禁忌证，其中一部分患者也可获得相当理想的疗效，但发生不良事件的总体风险更高，临床须密切监测，不可掉以轻心。
众所周知，双相障碍患者使用抗抑郁药时存在转躁风险。然而，相比于从抑郁直接滑入心境高涨型躁狂，更多的患者会首先进入一种混合状态；这些患者会感觉到当前抑郁加重，而非出现一次新的心境事件发作，临床务必注意。
Koukopoulos对抑郁混合状态的描述如下：「患者诉焦虑、内在紧张不安、易激惹、愤怒、绝望、有自杀的冲动、思维纷杂/奔逸、思维反刍及失眠。」这些症状可能有助于识别混合状态。
不同抗抑郁药的转躁风险存在差异：安非他酮、SSRI及MAOI最低，SNRI居中，TCA最高。双相障碍 I 型患者的风险高于 II 型患者，近期（≤ 6个月）存在躁狂症状或快速循环的患者风险更高。
当然，一小部分双相障碍患者也可以从抗抑郁药治疗中获益，但对于整个患者群体而言，抗抑郁药弊大于利，应尽可能避免单用，且使用时务必谨慎。
单相抑郁患者中，约25%存在3个或3个以上躁狂症状。DSM-5中，这些患者被标注为「伴混合特征」，如图1。尽管不属于标准意义上的双相障碍，但这些患者与双相障碍患者存在众多重叠的特征，如家族史、病程及病情被抗抑郁药所激化的可能。
图1 DSM-IV-TR与DSM-5心境障碍诊断标准对比（Jain R, et al. 2017）
新发布的混合型抑郁诊疗指南中，著名精神药理学家Stahl教授等警告抗抑郁药单药治疗此类抑郁患者的风险，并强调了非典型抗精神病药及心境稳定剂的应用。
一部分抑郁患者在病程中可能出现短暂（＜4天）的轻躁狂发作，未达到双相障碍的时长标准。DSM-5指出，这种临床状况「值得进一步研究」。然而新研究显示，这些患者在使用抗抑郁药时同样面临病情恶化的风险。
图2 既往轻躁狂时长与抗抑郁药所致躁狂症状风险（Angst J, et al. 2017）
如图2所示，跨国大型研究BRIDGE发现，随着轻躁狂时长的增加，抗抑郁药所致躁狂症状的发生风险也在升高。该研究与其他一系列研究的结果提示，躁狂症状越强、数量越多、出现越频繁、距目前越近，患者使用抗抑郁药后病情恶化的风险越高。
近期有研究显示，拉莫三嗪针对此类抑郁患者的疗效与双相 II 型患者相当。
至少在药物反应方面，边缘型人格障碍（BPD）患者的异质性很强。小型对照研究显示，抗抑郁药尤其是SSRI可能为患者带来获益；然而，其他一些研究则显示，BPD是抗抑郁药治疗时病情恶化的高危因素，即便患者并未合并双相障碍。
早期针对TCA治疗BPD患者的研究显示，一些患者获益，另一些患者则变得更加易激惹、有攻击性、脱抑制、偏执，自杀倾向也较前升高。
抗抑郁药可升高25岁以下个体的自杀风险，对于成人的影响为中性，对于65岁以上个体则具有保护效应。这一结论来自近年来的多项大型meta分析，并被另外多项研究所支持。还有一项研究显示，抗抑郁药可导致儿童及青少年自杀及攻击行为的风险翻倍。
一种可能性是，双相障碍的发病高峰期为15-25岁，未被诊断出的双相障碍可能介导了上述相关性。然而，探讨这一假说的研究结果并不一致。
基因测试可以为我们提供一些线索。其中，5-HT转运体（SERT）短等位基因的研究证据最为充分，此基因型患者对SSRI治疗产生反应的可能性较低，且更容易出现躁狂症状。还有研究探讨了这一基因型是否与SSRI治疗期间出现的激越、静坐不能及自杀相关，但并未得到一致性结论。
正常治疗剂量下，对特定抗抑郁药代谢缓慢的患者可能产生较高的血药浓度，进而导致一系列副作用，如焦虑、失眠及激越。针对CYP同工酶尤其是2D6的基因测试有助于发现这些高危患者，进而酌情调整剂量。
结语
以上提到的不良事件中，其中一些（如自杀）较为罕见，然而一旦发生就是100%；另一些（如转躁）则相对常见，对于所有使用抗抑郁药的个体均有临床意义。一般人群中，双相谱系障碍的患病率约为5%；而在精神专科及初级保健机构的抑郁患者中，这一比例可分别高达40%-50%及20%-30%。再次强调，这些患者可以使用抗抑郁药，但务必小心。
信源：Chris Aiken. Who Gets Worse on an Antidepressant? Psychiatric Times. November 09, 2017
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