ω-3脂肪酸治疗抑郁症：国际营养精神病学研究学会指南要点 | 指南共识
抑郁症（MDD）病因的异质性很高，生物学机制多种多样。现有抗抑郁药可在一定程度上改善症状，但效应量有限且常常带来各种各样的副作用。若想进一步改善抑郁症患者的转归，医生及患者需要更多的有效且耐受性好的治疗手段，且这些手段应拥有学术证据及临床指南的支持。
ω-3多不饱和脂肪酸（n-3 PUFAs），主要包括二十碳五烯酸（EPA）及二十二碳六烯酸（DHA），目前正在得到越来越多的关注。来自流行病学研究、病例对照研究、随机对照研究的多条证据链均显示，n-3 PUFAs有助于防治抑郁症。关键在于，n-3 PUFAs的抗抑郁机制也得到了严谨的研究，涉及神经细胞可塑性、神经发生、神经递质调节异常、神经炎症等。然而，针对n-3 PUFAs用于抑郁症患者的临床指南长期缺乏。
为指导广大医生科学使用n-3 PUFAs治疗抑郁症，国际营养精神病学研究学会（ISNPR）形成专家委员会，通过全面回顾现有文献并针对14名权威专家采用德尔菲法，形成了基于共识的实践指南，全文于9月3日在线发表于Psychother Psychosom（影响因子 13.744）。
该指南聚焦于以下五个课题：基本概念，急性期治疗，抑郁复发监测及预防，特殊人群的使用，以及潜在安全性问题。指南核心推荐总结如下，点击文末「阅读原文」可直达指南全文——
一、基本概念
▲ 针对抑郁症患者使用n-3 PUFAs之前，医生必须首先开展临床访谈，以明确抑郁症诊断及评估精神与躯体状态，包括有无鱼类过敏史。
▲ 用于成年抑郁症患者时，n-3 PUFAs宜与抗抑郁药联用，而非单独使用。
▲ 用于加快抗抑郁起效速度或增效抗抑郁时，n-3 PUFAs可能是有效及安全的：
- 加快起效速度：治疗开始时，在抗抑郁药的基础上加用n-3 PUFAs
- 增效：抗抑郁药疗效不佳时加用n-3 PUFAs
▲ 无论是纯EPA制剂，还是EPA/DHA合剂（＞2:1），均可作为抑郁症的潜在有效的治疗方法。
▲ 作为联合治疗手段，n-3 PUFAs被视为急性抑郁发作的有效治疗方法，但针对复发性抑郁症仍需要更多的证据。
二、急性期治疗
▲ 抑郁症的急性期治疗中，n-3 PUFAs的推荐目标剂量为EPA总量1-2g/d，既可来自纯EPA制剂，也可来自EPA/DHA合剂（＞2:1）。
▲ 若患者在2周内无反应或仅有部分反应，则增加n-3 PUFAs剂量。若患者能耐受，可在4-6周内加至最高剂量。
▲ 对于治疗无效者，建议评估所使用的n-3 PUFAs产品的质量。
三、复发与预防
▲ 针对抑郁症高危人群，n-3 PUFAs可被推荐为潜在的预防手段（与标准医疗干预共同使用）。
▲ 急性期所使用的n-3 PUFAs治疗可延展至维持期，可能有助于预防复发。
四、安全性问题
▲ 建议系统监测n-3 PUFAs的副作用，包括胃肠道反应及皮肤异常等；对于使用较高剂量n-3 PUFAs者，还应开展全面的代谢指标检查。如果医生对市面上的高质量n-3 PUFAs产品不熟悉，可考虑处方类n-3脂肪酸产品（RxOM3FAs）。
五、特定人群
▲ n-3 PUFAs可用于超重（BMI >25）和/或炎症标志物水平升高的抑郁症患者。n-3 PUFAs还可能有助于管理女性的围产期抑郁症，以及老年、青少年儿童的抑郁症。
以下重点介绍安全性及副作用：
一项较新的meta分析中，研究者全面评估了n-3 PUFAs用于各类临床人群时的副作用。结果显示，使用n-3 PUFAs者更易出现轻度胃肠道症状（如口中鱼腥味、呃逆及恶心），较少出现皮肤异常（如发疹、瘙痒），且无严重副作用报告。另一项meta分析直接将副作用作为主要观察指标之一，发现虽然数据质量不佳，但n-3 PUFAs组及安慰组出现不良反应的个体数量相当，且均可以忽略不计。n-3 PUFAs理论上的过度出血风险并不存在，且现有证据显示，即便患者正在使用抗血小板及抗凝药，每天使用4g的n-3 PUFAs也不升高大出血的风险。
此外，还有两项分别聚焦于妊娠期及围手术期的meta分析得到了类似的安全性信息，且大部分体内研究显示，n-3 PUFAs并不影响血小板凝集及黏附。然而，专家工作组仍建议，医患应就出血相关检查开展共同决策，尤其是当患者存在纤维蛋白原异常，或正在服用抗血小板药或抗凝药时。
相比于安慰剂，n-3 PUFAs或可升高空腹血糖、谷丙转氨酶（ALT）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）及血尿素氮（BUN），还可能降低血红蛋白及血细胞比容。尽管与对照的差异并不大，且可能仅具有统计学意义而无临床意义，但专家工作组仍建议，针对使用较高剂量n-3 PUFAs的患者，上述指标或需加以监测。一个有趣的现象是，使用EPA/DHA合剂者发生上述不良反应的比例高于使用纯EPA制剂者。
ISNPR提供了首个有关n-3 PUFAs治疗抑郁的实践指南，并强调了准确的临床诊断及基于评估的诊疗的重要性。
简言之，纯EPA制剂或EPA/DHA合剂，在保证EPA总量1-2g/d的情况下治疗至少8周，可推荐作为抑郁症的联合治疗手段。建议监测不良反应。对于存在躯体共病者及围产期患者，以及用于某些人群的抑郁症一级预防时，n-3 PUFAs均展现出了潜力，且耐受性良好。然而，人们仍需进一步开展设计精良、样本量较大、持续时间更长的随机对照研究，以确认n-3 PUFAs的疗效。
文献索引：Guu TW, Mischoulon D, Sarris J, et al. International Society for Nutritional Psychiatry Research Practice Guidelines for Omega-3 Fatty Acids in the Treatment of Major Depressive Disorder. Psychother Psychosom. 2019 Sep 3:1-11. doi: 10.1159/000502652. [Epub ahead of print]
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