治疗抑郁，别急着加抗精神病药 | 温故知新

医脉通导读

尽管抗精神病药在抗抑郁治疗中扮演着一定的角色，但考虑到潜在的成本及危害，即便从个体化治疗的角度出发，也应避免过早或不必要地使用此类药物，包括用于改善失眠。

本项研究显示，使用抗精神病药前，71.3%的不伴有精神病性症状的抑郁患者并未做到真正的抗抑郁药足量足疗程使用。

针对成年抑郁患者，在抗抑郁药的基础上联用抗精神病药主要有以下几种情况：

1. 增效：自2007年以来，FDA已批准奥氟合剂、阿立哌唑、喹硫平及依匹哌唑与抗抑郁药联用，治疗成人抑郁症。

2. 伴精神病性症状的抑郁：此类患者单用抗抑郁药疗效往往欠佳，联用抗精神病药有望带来精神病性症状及抑郁的双重改善。

3. 其他原因，尤其是各种不合理的使用，如使用抗精神病药改善失眠。

近年来，人们逐渐认识到，第二代抗精神病药（SGAs）与锥体外系反应（EPS）、迟发性运动障碍（TD）、体重增加、糖尿病、血脂异常及死亡率升高相关，其不合理使用也得到了越来越多的重视，包括在抗抑郁药治疗失败前即启用抗精神病药，以及辅助治疗抑郁时剂量过高等。然而，目前尚无针对社区人群探讨这一课题的研究。

对此，美国的一组研究者使用了该国2001-2010年的Medicaid医保数据，以探讨抗精神病药在治疗成年抑郁时所扮演的角色。研究对象为诊断明确的新发抑郁患者，年龄18-64岁；作为抗精神病药的主要适应证，精神分裂症及双相障碍被排除在外。研究者对每位患者进行了至少1年的随访，以了解其用药情况。

若患者在启用抗精神病药后45天内未出现其他适应证，抗精神病药则被视为用于治疗抑郁本身。针对这些患者，研究者探讨了抗精神病药的使用是否合乎诊疗规范，如抗抑郁药是否已经足量足疗程应用等。本项研究在线发表于J Clin Psychiatry。

研究结果

随访1年内，14.0%的患者开始了抗精神病药治疗，其中96.8%使用的是第二代抗精神病药。其中，41.3%的患者在45天内出现了抑郁之外的其他适应证，主要为双相障碍及精神病性症状；其他58.7%的情况被视为使用抗精神病药治疗非精神病性抑郁。

其中，多达71.3%的患者在使用抗精神病药治疗前并未做到抗抑郁药足量足疗程应用。例如，53.1%的患者抗抑郁药治疗时间不足31天，7.2%的患者在启动抗精神病药治疗当天未使用抗抑郁药治疗，39.7%的患者两者均无。

另外，即便是已获批辅助治疗抑郁的抗精神病药，部分患者所使用的剂量也超过了最大批准剂量；其中，喹硫平超量（＞300mg/d）的比例为14.7%，奥氮平（＞12mg/d）为26.6%，阿立哌唑（＞15mg/d）为17.3%。

讨论

本项研究显示，每7名成年抑郁患者中，就有1人使用了抗精神病药。尽管总体而言，抗精神病药的剂量与临床推荐一致，但有近四分之三的患者使用抗精神病药的时机并不成熟，突出表现在此前未接受足量足疗程的抗抑郁治疗。退一步讲，即便是第一种抗抑郁药足量足疗程治疗失败，换用另一种抗抑郁药可能更为合适，而非联用抗精神病药增效。

虽然面临着一系列现实层面的问题，以及个体化治疗的需求，但总而言之，针对成年抑郁患者，减少抗精神病药的不合理使用仍势在必行。

《中国抑郁障碍防治指南》（第二版）建议

▲ 通常，抗抑郁剂尽可能单一使用。对难治性病例可以联合用药以增加疗效（3/B）；伴有精神病性症状的抑郁症，应该采取抗抑郁剂和抗精神病药物合用的药物治疗方案（1/A）。

▲ 对于依从性好的患者，如果抗抑郁剂的剂量达到个体能够耐受的最大有效剂量或足量（药物剂量上限）至少4周仍无明显疗效，即可确定药物无效并考虑换药（1/A）。

▲ 当换药治疗无效时，可考虑2种作用机制不同的抗抑郁剂联合使用以增加疗效，一般不主张联用2种以上抗抑郁剂，很少证据表明2种以上抗抑郁剂联合治疗有效。

也可以考虑其他治疗方式，附加锂盐（1/A）、非典型抗精神病药（患者可以不伴有精神病性症状）（1/A）或三碘甲状腺原氨酸（T3）（2/B）等常常有效。

文献索引：Gerhard T, et al. Antipsychotic Medication Treatment Patterns in Adult Depression. J Clin Psychiatry. 10.4088/JCP.16m10971

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