哪些精神药物禁用/慎用于青光眼患者？| 温故知新
青光眼（glaucoma）是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素，目前为全球第二位的致盲眼病。
根据眼压升高时前房角的状态——关闭或是开放，青光眼又可分为闭角型青光眼和开角型青光眼。大多数青光眼眼压升高的原因为房水外流的阻力增高，或因房水引流系统异常（开角型青光眼），或是周边虹膜堵塞了房水引流系统（闭角型青光眼）。
图1 青光眼示意图（bonnereyeclinic.com）
一些精神科药物可通过抗胆碱能等机制导致眼压升高，诱发或加重闭角型青光眼。医脉通曾对此进行总结，并于2017年7月16日首发于医脉通精神科微信公众号，今应多名读者的要求予以回顾。
苯二氮䓬类药物
常用苯二氮䓬类药物往往具有抗胆碱能效应，可使瞳孔扩大，房角闭塞，影响房水引流，引起眼压升高，诱发或加重闭角型青光眼，尤其是大剂量应用时，故应禁用或慎用。
▲ 禁用：劳拉西泮（急性闭角型青光眼）。
▲ 慎用：地西泮、奥沙西泮（急性或隐性发生闭角型青光眼）；艾司唑仑、阿普唑仑（急性或易于发生闭角型青光眼）；氯硝西泮（急性闭角型青光眼）。
作用时间相对较短的咪达唑仑无此禁忌。
苯海索
苯海索为中枢抗胆碱抗帕金森病药，可选择性阻断纹状体的胆碱能神经通路，而对外周作用较小。该药说明书明确标注青光眼患者禁用，且老年人长期应用容易促发青光眼。
异丙嗪
异丙嗪虽为抗组胺药，但其抗胆碱能效应同样较强。说明书中，该药慎用于闭角型青光眼患者。
部分抗精神病药
绝大多数抗精神病药可安全用于青光眼患者，也有少数例外，尤其是抗胆碱能效应较强者。
▲ 禁用：奥氮平（已知有窄角性青光眼危险的患者）；氯氮平、氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静（青光眼）。
部分抗抑郁药
2016年的一项研究显示，SSRIs近期使用者罹患急性闭角型青光眼的风险为非使用者的5.8倍，高剂量下则高达8.53倍。2015年发表于《美国医学会杂志·眼科学》的一项巢式病例对照研究则显示，＜50岁患者使用安非他酮时罹患闭角型青光眼的风险翻番。就说明书而言：
▲ 禁用：阿米替林、瑞波西汀（青光眼）；度洛西汀（未经治疗的闭角性青光眼）；马普替林（窄角型青光眼）。
▲ 慎用：度洛西汀（慎用于已稳定的窄角型青光眼患者）；米氮平（急性窄角性青光眼，需注意观察）；帕罗西汀（房角变窄的青光眼患者）；氯米帕明（窄角型青光眼）。
另外，原研舍曲林、文拉法辛说明书中指出，对于解剖结构中房角狭窄的、未进行明确的虹膜切除术的患者，使用多种抗抑郁药物（包括本品）后出现的瞳孔扩大可能会引起房角关闭所致的青光眼发作。应告知患者，本品可能导致轻度的瞳孔扩大，而在敏感个体中，可能会引起闭角型青光眼发作。
托吡酯
接受托吡酯治疗的患者中有报告出现假性近视和继发性闭角型青光眼的综合征，症状包括突发视力下降和/或眼睛痛。症状一般在开始托吡酯治疗的一个月内发生。治疗包括经治医生应立即停止给予托吡酯，并采取适当措施降低眼内压。这些措施通常会使眼内压降低。
同一项巢式病例对照研究显示，＜50岁患者使用托吡酯时罹患闭角型青光眼的风险为对照的5.3倍（95% CI, 2.54-11.04）。
氟哌噻吨美利曲辛
该药为复方制剂，主要成分为盐酸氟哌噻吨和盐酸美利曲辛，其中前者为第一代抗精神病药，后者为三环类抗抑郁药。该药禁用于未经治疗的闭角性青光眼患者。
丁螺环酮
丁螺环酮为5-HT1A受体激动剂，具有温和的抗焦虑作用。说明书中，该药禁用于青光眼患者。
另一种常用5-HT1A受体激动剂坦度螺酮无此禁忌。
哌甲酯、托莫西汀
两者均为中枢兴奋剂，临床常用于治疗注意缺陷多动障碍（ADHD）。其中，哌甲酯禁用于青光眼患者，而托莫西汀与增加瞳孔扩大的危险有关，故不推荐在患有狭角性青光眼的患者中使用。
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延伸阅读：抗胆碱能药物量表（ADS）
抗胆碱能药物量表（ADS）由Ryan M. Carnahan等研发，基于抗胆碱能效应及相关副作用将常用药物分为以下4个等级：
0级 = 无已知抗胆碱能属性；
1级 = 受体结合研究提示具有抗胆碱属性；
2级 = 有时出现抗胆碱能相关副作用，通常是在过量应用时；
3级 = 具有显著的抗胆碱效应。
常用精神科用药中，阿米替林、氯丙嗪、氯米帕明、氯氮平、多塞平、丙米嗪、去甲替林、异丙嗪、硫利达嗪、苯海索均为3级药物。常用抗组胺药苯海拉明也在此列。
参考资料
1. 各药品说明书（略）.
2. 赵堪兴, 杨培增. 眼科学（第8版）. 人民卫生出版社
3. Chen HY, et al. Association of Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Use and Acute Angle-Closure Glaucoma. J Clin Psychiatry. 2016 Jun;77(6):e692-6.
4. Symes RJ, et al. Risk of angle-closure glaucoma with bupropion and topiramate. JAMA Ophthalmol. 2015 Oct;133(10):1187-9.
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