通过序贯治疗，大幅缩短抗抑郁药维持治疗时长 | 研究速递
医脉通导读
抑郁症序贯治疗的出发点在于，仅使用单一治疗手段（如抗抑郁药）不太可能充分解决抑郁症患者的情绪扰动问题，而心理治疗有望在患者心理健康的改善及更全面的康复中发挥独到的作用。
本项纳入17项随机对照研究的meta分析显示，对于急性期抗抑郁药治疗达到完全或部分治愈的抑郁症患者，序贯开展心理治疗（如正念认知治疗[MBCT]）者复燃/复发风险较对照组（如常规治疗）显著更低，其机制可能为减少残留症状和/或提高心理幸福度。
此外，序贯心理治疗时减停抗抑郁药与维持用药的复燃/复发风险无显著差异。
本项meta分析对既往针对复发性抑郁患者的序贯治疗流程进行了更新。基于最新流程，抗抑郁药治疗时长（不含停药所需时间）可缩短至3个月，详见下文。
抑郁症的序贯治疗是一类包括两个阶段的强化抗抑郁治疗手段，如首先使用抗抑郁药治疗达到完全或部分临床治愈，随后开展认知行为治疗（CBT），联用或停用抗抑郁药。
序贯治疗不同于传统意义上的巩固及维持治疗，即通过延长治疗时间维持急性期疗效，也不同于第一轮治疗效果不佳而采用的增效治疗及更换治疗手段。序贯治疗的出发点在于，仅使用某一种特定的治疗手段（如抗抑郁药或心理治疗）不太可能充分解决患者的情绪扰动，无论研究还是临床实践中均是如此。相对于药物而言，心理治疗有望在患者心理健康状况的改善及更全面的康复中发挥独到的作用。
支持序贯治疗的一条证据链在于，很多抑郁症患者尽管对抗抑郁药反应良好，但在治疗结束时仍存在残留症状，为日后的不良转归埋下伏笔。有观点认为，治疗结束时的残留症状可进展为复燃或复发，而关注此类症状有望带来长期获益。
另一条证据链在于，抑郁症患者常共病其他精神障碍，尤其是焦虑障碍。共病精神障碍往往会对纵向病程及治疗转归造成显著的负面影响，如导致抑郁更难治；单一手段治疗一个疗程往往难以解决高度复杂的临床相，进而需要引入不同的治疗手段。
然而，停用抗抑郁药最重要的顾虑即在于复燃/复发风险的升高，序贯开展心理治疗也难以完全打消这一疑虑。后者的防复燃/复发效果是否与维持用药相当甚至更佳，有待高级别循证学证据加以澄清。
2020年11月25日，研究者Jenny Guidi及Giovanni A. Fava在JAMA Psychiatry（影响因子 17.471）在线发表了一项系统综述及meta分析，基于近年来出现的新证据，对2016年的一项探讨抗抑郁药序贯心理治疗预防抑郁症复燃/复发的meta分析进行了更新。
本项meta分析共纳入了17项随机对照研究，共2,283名急性期治疗后完全或部分缓解的18-65岁抑郁症患者（干预组1,208人，对照组1,075人）。这些患者被分入序贯心理治疗组或对照组，前者包括正念认知治疗（MBCT）、幸福疗法（Well-being therap, WBT）等，联用或停用抗抑郁药；后者包括常规治疗（TAU，抗抑郁药使用不限）、临床管理（包括监测用药、回顾临床状况、提供支持等）。
图1 森林图：序贯治疗相比于对照手段的复燃/复发相对风险（Guidi J, Fava GA. 2020）
分析显示：
▲ 与对照组相比，序贯心理治疗（联用或停用抗抑郁药）的患者复燃/复发风险显著更低（17项研究；汇总RR, 0.835 [95% CI, 0.743-0.938]）。
▲ 与对照组相比，序贯心理治疗、联用抗抑郁药的患者复燃/复发风险显著更低（12项研究；汇总RR, 0.821 [95% CI, 0.710-0.949]）。
▲ 与对照组相比，序贯心理治疗、停用抗抑郁药的患者复燃/复发风险显著更低（6项研究；汇总RR, 0.860 [95% CI, 0.708-1.044]）。
值得注意的是，序贯心理治疗时，减停抗抑郁药与维持用药时的复燃/复发风险并无显著差异（回归系数,−0.023; 95%CI,−0.144 ~ 0.097）。
研究者基于上述结果指出，对于急性期抗抑郁药治疗有效的抑郁症患者，序贯心理治疗（联用或停用抗抑郁药）与复燃/复发风险更低显著相关，其机制可能为减少残留症状和/或提高心理幸福度。
如上所述，序贯治疗模型为抑郁症临床实践带来了概念性的转变，并为减停抗抑郁药提供了契机。本文作者之一（Fava GA.）曾提出了针对临床治愈的复发性抑郁患者的序贯治疗流程，而本项meta分析对该流程进行了更新：
图2 复发性抑郁患者序贯治疗流程
（Guidi J, Fava GA. 2020）
第一步
使用抗抑郁药3个月时，认真评估患者状况，尤其关注残留症状，以决定是否继续使用抗抑郁药。
第二步
开展针对残留症状的认知行为治疗，可包括认知重构、家庭作业和/或正念组分等。如果决定停药，速度宜缓慢，以减少停药症状，后者常被误认为复燃/复发。真实世界环境较随机对照研究更严峻，停药速度有必要较后者更慢。
作为序贯治疗的心理治疗可包括两部分，一部分旨在改善残留症状，另一部分旨在提高患者的幸福度，帮助患者认识到自身的稳态应变超负荷状态，如慢性及微妙的生活应激、工作超负荷、睡眠习惯不良等。
第三步
心理治疗完成后1个月，认真评估患者状况。
文献索引：Guidi J, Fava GA. Sequential Combination of Pharmacotherapy and Psychotherapy in Major Depressive Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. Published online November 25, 2020. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.3650
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