多汗：抗抑郁药常见却容易被忽视的副作用 | 文献述评
出汗是一种生理代偿机制，功能在于将体温保持在正常范围内。出汗功能受损对机体而言是危险的，而疾病、药物等导致的非正常的过度出汗则令人不适甚至难堪，显著影响社会功能及生活质量。
多汗（hyperhidrosis）是抗抑郁药的副作用之一，又称「抗抑郁药所致过度泌汗」（ADIES）。
ADIES在临床中并不少见，总体发生率为5%-14%。一项纳入84项研究的meta分析显示，使用三环类抗抑郁药（TCA）及SSRI治疗的患者中，有14%和10%发生了ADIES；另一项研究显示，使用SNRI治疗的患者中，有5%-20%发生了ADIES。
相比于恶心、困倦、焦虑加重、体重增加、性功能障碍等副作用，ADIES存在感较弱，常被指南列入「其他副作用」之列。事实上，ADIES对患者的影响并不弱。如个案报告中，有的患者因大量出汗导致每天须更换多次衣物，治疗后改善至每天「仅」需更换一至两次衣物。除影响日常生活外，ADIES可恶化患者已有的焦虑症状，共同升高过早停用抗抑郁药的风险。
此外，与抗抑郁药的其他很多副作用不同，ADIES往往并不随着治疗的进行而逐渐缓解，而是长期持续对患者造成困扰。
ADIES的发生机制仍不明确，但目前已知的是，与抗抑郁药相关的多种神经递质在体温调控中扮演着重要的角色。例如，5-HT可直接作用于下丘脑与体温调节相关的5-HT受体；一个直观的例子是，5-HT综合征的常见症状即包括高热及大汗。此外，可影响交感神经功能的递质，如NE、乙酰胆碱、DA等，均可影响外周汗腺分泌，如TCA诱发ADIES即可能与毒蕈碱型胆碱能受体有关。
为进一步量化常用新型抗抑郁药的ADIES风险，并探讨这一副作用与药物种类、药代动力学及药物剂量的相关性，有学者针对随机双盲对照研究开展了一项meta分析。
针对76项研究、28,544名患者的分析显示，SSRI与SNRI治疗期间发生ADIES的风险分别为安慰剂的2.93及3.17倍，两类药物整体无显著差异。
图1 森林图：常用新型抗抑郁药相比于安慰剂的ADIES风险（Beyer C, et al. 2017）
具体药物方面，除氟伏沙明、安非他酮、伏硫西汀之外，本项分析中的其他抗抑郁药，包括舍曲林、帕罗西汀、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、度洛西汀、文拉法辛、去甲文拉法辛，均与ADIES风险的显著升高相关。SSRI中，风险比（HR）由高至低依次为舍曲林、帕罗西汀、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明。不同SNRI之间无显著差异。
SSRI及SNRI的剂量，以及用药适应证如抑郁、焦虑，均与ADIES风险无显著相关性。
该研究还发现，SSRI及SNRI的多巴胺转运体（DAT）亲和力与ADIES的相对风险显著相关（PE = −0.09, 95% CI: −016–0.02, z = −2.61, P = 0.009），亲和力较高的药物ADIES风险较高，亲和力较低者ADIES风险较低。调整混杂因素后，上述相关性仍然存在甚至增强。
图2 多巴胺转运体（DAT）亲和力与ADIES相对风险的相关性（Beyer C, et al. 2017）
其他受体/转运体亲和力，包括5-HT转运体、NE转运体、组胺能H1受体、胆碱能M3受体、肾上腺素能α1/2受体、5-HT1A受体、5-HT2A受体、5-HT2C受体等，与SSRI及SNRI相比于安慰剂的ADIES风险均无显著相关性。
针对抗抑郁药的多汗副作用，《中国抑郁障碍防治指南》（第二版）建议加用α1-肾上腺素能受体阻滞剂（如特拉唑嗪），中枢α2-肾上腺素能受体激动剂（如可乐定），或抗胆碱能药物（如苯扎托品）。上述建议与ADIES的潜在机制相吻合。然而，国内指南未给出非药物干预建议，也未讨论减量、换药等常见的副作用处理措施。
上述meta分析中，SSRI及SNRI的剂量与ADIES风险无显著相关性；但既往个案报告中，有的患者在降低SSRI剂量后，多汗症状确有改善，提示ADIES有可能存在剂量依赖性。因此，抗抑郁药减量或可作为ADIES的处理措施之一，但须警惕抑郁症状的波动。
另有个案报告称，患者在使用阿立哌唑后，ADIES显著改善。如Lu等报告的两例个案均为50-60岁女性患者，分别罹患双相 II 型及伴精神病性症状的抑郁，使用抗抑郁药后出现的多汗症状分别在使用10mg/d及20mg/d阿立哌唑后显著改善。作者认为，这一现象可能与阿立哌唑的多巴胺受体部分激动效应有关；阿立哌唑导致恶性综合征的个案报告中均未观察到高热，部分原因也可能在于其潜在的体温调节效应。
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