双相抑郁的药物治疗：RANZCP心境障碍临床实践指南要点 | 指南共识
2020年底，澳大利亚与新西兰皇家精神科医师学会（RANZCP）发布了新版心境障碍临床实践指南（MDcpg2020），包括抑郁症及双相障碍两部分，旨在为心境障碍的临床管理提供简明高效的指导。
医脉通曾对该指南有关抗抑郁药选择的建议进行了介绍：
2020-12-24
以下简要介绍该指南针对双相障碍抑郁发作（以下简称「双相抑郁」）的药物治疗建议。
双相障碍的各个时相中，双相抑郁的治疗可能是争议最大的，但又是最重要的，因为双相障碍的致残性及自杀风险主要来自这一时相。
图1 双相抑郁单药治疗选择及优先级（Malhi GS, et al. 2020）
最适合治疗双相抑郁的一线药物可分为两类，即心境稳定剂（MSA）和第二代抗精神病药（SGA），每一类各包括三种药物，优先级由高至低排列如下：
▲ 心境稳定剂：锂盐＞拉莫三嗪＞丙戊酸盐
▲ 第二代抗精神病药：喹硫平＞鲁拉西酮＞卡利拉嗪
其中，心境稳定剂的优先级高于第二代抗精神病药，因前者更适合沿用至维持治疗，而引发长期显著副作用的风险相对较低；并且，锂盐还是唯一一种具有抗自杀效应的药物。
需要注意的是，此部分讨论的是单药治疗，且以上六种药物均拥有单药治疗双相抑郁的证据；然而在实际临床中，单药很可能是不够的，需要考虑联合治疗。此时，上述六种药物即构成「基础弹药库」，通过组合排列形成一系列联合治疗方案。
如上所述，单药治疗双相抑郁效果不佳（指南作者建议充分尝试单药治疗）后，需考虑换用「组合拳」，即联用其中两种或三种药物，包括抗抑郁药（AD），作为二线及三线治疗。
抗抑郁药在双相障碍治疗中的地位争议很大，因其可能与转躁及快速循环风险的升高相关。然而就实际临床而言，如果治疗方案中已经有了心境稳定剂和/或第二代抗精神病药，联用抗抑郁药的上述风险会显著下降。
图2 双相抑郁双药及三药治疗组合（Malhi GS, et al. 2020）
双相抑郁的两药联合治疗包括以下五种逻辑：
心境稳定剂 + 心境稳定剂
心境稳定剂 + 第二代抗精神病药
心境稳定剂 + 抗抑郁药
第二代抗精神病药 + 心境稳定剂
第二代抗精神病药 + 抗抑郁药
不建议联用两种第二代抗精神病药。
双相抑郁的三药联合治疗包括以下三种逻辑：
心境稳定剂 + 心境稳定剂 + 抗抑郁药
心境稳定剂 + 第二代抗精神病药 + 抗抑郁药
第二代抗精神病药 + 心境稳定剂 + 抗抑郁药
同样，不建议联用两种第二代抗精神病药，也不建议联用两种抗抑郁药。
上述组合或多或少拥有一些证据，但强度都不高。然而，具体药物及组合的多样性意味着，大部分双相抑郁患者可以找到最多包含三种药物的有效治疗方案。
如果联合治疗效果仍不理想，则单药治疗的补充选择还包括卡马西平及奥氮平，联合治疗的补充选择还包括阿塞那平、阿莫达非尼（或莫达非尼）、普拉克索、左甲状腺素。
联用抗抑郁药之前也可以考虑电休克治疗，尤其是如果患者存在忧郁型特征或精神病性症状。
需要强调，上述治疗建议未区分双相 I 型和 II 型。
文献索引：Malhi GS, Bell E, Boyce P, Bassett D, Berk M, Bryant R, Gitlin M, Hamilton A, Hazell P, Hopwood M, Lyndon B, McIntyre RS, Morris G, Mulder R, Porter R, Singh AB, Yatham LN, Young A, Murray G. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders: Bipolar disorder summary. Bipolar Disord. 2020 Dec;22(8):805-821. doi: 10.1111/bdi.13036. PMID: 33296123.
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