一文读懂：精神科暴力风险的评估 | 临床必备
暴力行为在精神科临床中相当常见，而暴力风险评估无疑是精神科实践必不可少的一部分。然而，很多精神科医生缺乏专门针对暴力风险评估的培训及经验，进而在临床工作中感到「心虚」。
广义上的暴力行为可分为指向自身的暴力（SDV）及指向他人的暴力（ODV）。上述两种行为均无法基于正式或非正式的信息简单地加以预测，但医生完全可以与患者合作，更好地了解潜在风险，以及制定管理计划。
本文主要围绕ODV展开探讨。
一种常见的错误观点是，所谓的「风险评估」是一种有害的防御性医疗行为，仅能满足医生的需求，而并非以患者为中心。
然而，精神科治疗的力度和温度并不互斥。对于很多患者而言，其攻击或暴力行为发生在自我感知和/或价值冲突的背景之下，伴随而来的是情绪痛苦；此时针对这些行为的治疗是精神科全面治疗的关键组分，有助于实现治疗目标及全面改善精神状况。
另一些患者则并未因此感到痛苦，此时暴力风险管理同样有益，如可以升高及维持患者对治疗的参与度，降低对自身及他人的潜在风险。
尽管很多医生感觉，自己在暴力风险评估方面没什么知识储备，但事实上，其他常用技能（如自杀风险评估）经过改造可以用于评估暴力风险，因此医生并非从零开始。
与几乎其他所有操作类似，暴力风险评估始于全面的精神检查。
第一步为筛查，即询问患者几个聚焦性的问题，以确定其是否需要更全面的暴力风险评估。目前针对这一课题的研究及指南有限，本文作者建议至少询问以下两个问题：
第一个问题了解近期患者有关暴力的想法：「你是否有过杀死或伤害他人的想法？」
第二个问题了解患者的既往暴力史：「你是否有过某些行为，对他人的身体造成了伤害？」
上述两个问题中只要有一个回答「是」，即需要进一步评估。与自杀风险评估类似，暴力风险评估也有必要区分不同层次，即观念、意图、计划，而了解既往暴力行为的性质及程度也有助于评估及降低日后风险。
观念（Ideation）
自杀风险评估通常会直接询问有关自杀想法或观念的问题，暴力风险评估同样如此。医生在采集信息时应使用简单、具体、直接的表述，如「你是否有过任何想杀死或伤害他人的想法？」
临床不仅应关注患者当前有无暴力观念，既往曾出现过的暴力观念也应加以考虑。
若确定患者存在暴力观念，则应询问其频率及持续时间：与自杀观念类似，个体的暴力观念既可能偶尔存在、转瞬即逝，也可能频繁出现、挥之不去。这些暴力观念的后果应加以评估。可询问这些观念对患者造成的痛苦的程度。一些人会感觉这些观念很「舒适」，甚至很有吸引力，提示这些观念在未来可能会强化；相反，另一些人会感觉这些观念很烦人，并与之格格不入，进而可能努力压抑或摆脱这种体验。
此外，暴力观念的出现是否伴随着某些背景因素，如关系不睦、酒药中毒？暴力观念通常在何种情境下出现，强度如何？……简言之，与其他任何症状类似，临床需要冷静评估暴力观念的性质（如谁、何种内容、何时出现、何处出现），暴力观念出现的诱发及缓解因素，出现频率如何，是否严重（如，冲动是否强烈），持续多长时间，控制这些暴力观念的成功程度，以及其他相关症状及社会心理情境。
意图（Intent）
评估暴力意图是暴力风险评估的重要组成部分。很多人存在伤害他人的观念，但停留于此，并无伤害他人的愿望或意图。愿望和意图是两个概念，需要分别使用具体问题加以评估，如「你想去做这件事吗？」（愿望），「你认为你真的会去做这件事吗？」（企图）。
有必要同时了解患者采取暴力行动及克制自己采取暴力行动的原因。例如，患者A可能存在暴力观念，甚至也有伤害另一个人的愿望，但又明确表示自己坚决不想犯法；换言之，该个体有暴力观念而无暴力意图。可询问患者一系列因素在其心中的权重，从而最终评估出暴力意图的程度，而了解患者自己对冲动的控制感也可能有用。
此外，意图还可以分为主观意图及客观意图，两者在同一名患者中可能不一致。一些人主观否认自己存在任何暴力愿望及意图（主观意图），但其客观行为表现却并非如此（客观意图）——
例如，患者B否认存在伤害他人的意图，但警方了解到此人近期刚刚购买了武器，并存在其他与主观意图相冲突的行为。此时临床应直接询问分歧点，如「你说你没打算伤害他人，但你的社交媒体上好像不是这么回事，而且警察说你刚买刀了，能否帮助我理解一下？」
计划（Plan）
评估暴力观念伴随的具体计划非常重要，人物、内容、地点、时间等均需要具体询问。此外，需要询问患者为实现这一计划已经做了哪些准备。例如，暴力工具（如武器）是否已经准备好？是否演习或练习过？计划的可行性如何？
暴力计划的危险性也分三六九等：靠谱的计划（如工具齐备、已演习过、有机会接近暴力对象）远比那些不现实的计划（如使用专业爆炸设备、暴力目标根本无法接近）危险得多。
个体对其所说的暴力方式的了解程度同样需要了解。例如，如果一个人对枪支和/或爆炸物拥有丰富的知识及经验，涉及到这些方式的暴力计划则再警惕也不为过。
既往暴力史
了解详细的既往暴力史不仅有助于评估当下的风险，对于降低日后风险也有重要意义。临床需要评估的历史行为包括伤害他人、破坏财物、犯罪行为、鲁莽行为（如挥霍钱财、危险驾驶）、性放荡，以及其他可能造成不良后果的冲动行为；其细节也应了解，如受害者的身份、诱因事件、何时何处发生等。
临床有必要评估个体在既往暴力行为发生时的精神状态，如躁狂发作或酒药中毒，或当时是否处于其神经精神功能的基线水平。
医生还应了解个体对于上次暴力行为的感觉：一些人感到悔恨或羞耻，另一些人则会将暴力行为合理化，或解释为什么其他人也有错。可以询问患者当时是否有其他的选择，以避免暴力行为的出现。外显攻击行为量表（OAS）等辅助工具可用于评估这些行为的严重度、频率及目标。
高危因素与预警信号
高危因素（risk factors）和预警信号（warning signs）有时被混为一谈，但两者其实大不相同，尤其是涉及到风险分层时——
▶ 高危因素指人群层面上被证明可升高暴力行为风险的因素，包括可变及不可变因素；
▶ 预警信号具有个体特异性，人和人存在差异，包括那些预示暴力行为有很大可能在短期内发生的情绪、想法或行为。
就暴力风险评估而言，高危因素通常预示长期暴力风险，在预测短期危险方面用途相对较小，但仍有意义——预测未来应激源突然诱发急性暴力风险的可能性。常见暴力高危因素及预警信号详见下表：
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关注保护因素
除高危因素外，保护因素也有必要加以考虑，后者可通过患者报告、医生观察及既往史获取。例如，工作稳定，家庭具有支持性，积极接受治疗，均可能促使患者回避源自暴力行为的恶劣后果。
发掘新的保护因素，或强化现有保护因素，通常可以在缓解长期暴力风险中发挥重要作用。
很多患者正在与自杀观念抗争，也有很多患者正在受到暴力观念的困扰。治疗与暴力行为有关的精神障碍，以及更宽泛的旨在强化应对技能、痛苦耐受及人际效能的干预措施，均可帮助患者避免暴力行为，实现治疗目标及改善总体精神健康状况，而有效的暴力风险评估可作为关键的第一步。
文献索引：Wortzel HS, Borges LM, Barnes SM, et al. Therapeutic Risk Management for Violence: Clinical Risk Assessment. J Psychiatr Pract. 2020;26(4):313-319. doi:10.1097/PRA.0000000000000481
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