严重精神障碍患者针对家人的暴力行为：危险因素一览 | 文献述评
严重精神障碍（SMI）患者实施暴力行为的风险较一般人群轻度（modestly）升高，而患者的家人尤其容易沦为受害者——一般人群中，只有21%的暴力行为针对自己的家人；而对于SMI患者而言，有接近一半的暴力行为发生在家人的身上。
SMI患者针对家人的暴力行为可造成一系列不良后果：遭受暴力的家人需要面对潜在的人身伤害、护理负担加重、心理痛苦、创伤症状等，而患者本人则需面对人际关系受损、与家庭成员失去连接等。
一项发表于Harv Rev Psychiatry.的综述中，来自美国匹兹堡大学及哥伦比亚大学的研究者对相关文献进行了回顾，并围绕SMI患者针对家人的暴力行为的发生率、危险因素、家人对此类行为的感知及理解等展开了探讨。以下简要介绍有关危险因素的讨论。
就危险因素而言，现有研究主要关注了以下四个维度：（1）SMI患者因素；（2）家人因素；（3）SMI患者对家人实质性支持的依赖；（4）SMI患者与家人的互动/人际关系。表1对相关因素进行了总结：
然而需要指出的是，上述因素与暴力行为目前仅存在相关性，因果关系尚难以确定。此外，作者还简要介绍了一般人群中的家庭暴力与上述四个维度相对应的危险因素。
对于成年SMI患者而言，相比于年龄较大的患者，较年轻的患者针对家人实施暴力的风险更高。尽管男性总体上更容易实施暴力，但女性的暴力行为更容易发生在家中及针对家人，这可能也导致了有关“男性更容易实施家庭暴力”的证据的不一致。受教育程度低、收入低也与SMI患者针对家人实施暴力的风险有关，而种族/族裔与家庭暴力的相关性较少被探讨。
证据一致显示，饮酒、吸毒可升高SMI患者针对家人实施暴力的风险。SMI患者的具体精神障碍诊断与家庭暴力风险无显著相关性，但亚组分析显示，精神病性症状预测患者针对家人暴力的效力可能高于针对其他人。精神科住院次数与患者家庭暴力风险的升高显著相关，药物治疗不依从及不接受精神科治疗同样如此。既往暴力、犯罪、逮捕史也与SMI患者针对家人的暴力风险相关；曾遭受躯体暴力也与患者实施暴力相关，但证据尚不明确。
事实上，较年轻、受教育程度低、收入低、饮酒吸毒、反社会行为、曾是受害者也与一般人群针对亲密伴侣的暴力相关。
一些证据显示，SMI患者的家人中，较年轻者更容易遭受来自患者的暴力。早年研究显示，患者母亲沦为患者暴力受害者的比例畸高，但相对较新的研究则未发现母亲或女性家人更容易遭受暴力的证据。然而，患者母亲可能尤其容易成为凶杀的受害者。此外，收入较低及未全职工作的家人报告自己遭受患者暴力的可能性更高。
就一般人群而言，较年轻、收入较低、无业者也更容易成为亲密伴侣暴力的受害者。与之类似，尽管证据并非一致显示女性更容易遭受暴力，但相比于男性，女性遭受来自亲密伴侣的致伤性暴力或杀害的可能性显著高于男性。
SMI患者对家人的经济依赖与家庭暴力风险呈正相关，而患者对金钱的需求已被确定为此类暴力及攻击行为的刺激因素。很多SMI患者的居家生活依赖于家人，而患者与家人共同生活被反复证明可升高这一人群的家庭暴力风险，且几乎发生于所有的精神分裂症患者杀害父和/或母的个案中。照料患者更多的家人更容易成为患者暴力的受害者，也更害怕患者伤害他们或其他人。与之类似，当家人在法律层面上成为SMI患者的代理支付者，或以其他形式管理患者的钱财时，也更容易成为患者暴力行为的受害者。
就一般人群而言，关于依赖亲密伴侣提供有形的、重要的支持是否为个体实施暴力的高危因素，探讨这一课题的研究不多。反过来，一些零星的证据显示，经济上依赖亲密伴侣与遭受（而非实施）暴力风险的升高相关。
SMI患者的家人经常试图通过鼓励、言语施压、临时约定等手段改变患者的行为，被称为“设限操作”（limit-setting practice）。无论家人的意图如何，此类行为均容易被SMI患者解读为具有威胁性或心怀不轨。服药是设限操作经常发生的一个领域；一项研究中，接近三分之一的照料者因坚持让SMI患者服药而感受到了来自患者的攻击性。如果使用更宽泛的定义，有研究者发现，此类设限操作是与家庭暴力行为相关性最强的因素。并且，使用设限操作是提供照料及家庭暴力风险相关性的介导因素。其他研究则发现，在至少一半的家庭暴力行为之前，患者家人都使用了设限操作。
SMI患者与家人的接触水平与家庭暴力和攻击行为的风险呈正相关，而病前与家人关系不佳也与家庭暴力相关。其他危险因素包括家人针对SMI患者的责备、敌意、言语攻击及躯体暴力，以及SMI患者针对家人的口头攻击。
就一般人群而言，人际关系质量差，以及言语/心理攻击（如责备或敌意）也与亲密伴侣暴力呈正相关，而此类暴力中有很多是双向的。研究较少专门探讨设限操作与非SMI人群亲密伴侣暴力的相关性，但目前已经知道，大致类似的因素（如关系不和谐及喜好不一致）也可预测亲密伴侣暴力。
文献索引：Labrum T, Zingman MA, Nossel I, Dixon L. Violence by Persons with Serious Mental Illness Toward Family Caregivers and Other Relatives: A Review. Harv Rev Psychiatry. 2021 Jan-Feb 01;29(1):10-19. doi: 10.1097/HRP.0000000000000263. PMID: 33417373.
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