美国医生：「反苯二氮䓬运动」是不是太过了？| 专家视角
作者：Dinah Miller, MD（美国私人执业精神科医师，约翰斯·霍普金斯大学精神医学与行为科学系助理教授）
当年，苯二氮䓬类药物最初进入临床时，得到的其实是鲜花和掌声。
1960年，氯氮䓬闪亮登场；1962年，地西泮紧随其后。它们被视为治疗焦虑、失眠、癫痫的巴比妥类药物的升级版产品。1968年到1982年，地西泮是美国销量第一的药物，仅1978年一年就卖出了23亿片；该药甚至成为了滚石乐队1966年热门歌曲Mother’s Little Helper的主题。
然而到了上世纪八十年代，苯二氮䓬的缺点逐渐显露出来——患者开始对这些药物产生耐受性，依赖，还有些人成瘾。在老年患者中，人们还观察到了苯二氮䓬与跌倒及认知损害之间的相关性。此外，尽管单独使用过量的苯二氮䓬还算安全，但如果与酒精或阿片类药物一起使用，苯二氮䓬则可能变得致命，并在当前的药物过量危机中扮演着重要的角色。
因为这些问题，苯二氮䓬和它的「亲戚」，即用于助眠的「Z药」，名声每况愈下。不仅是这些药物本身，连带着使用这些药物的患者，甚至包括处方这些药物的医生，也背负着污名。然而在某些情况下，患者发现这些药物还是有用的，而其他药物要么没什么疗效，要么起效不够快。在患者没有好的选择的时候，忍辱负重的苯二氮䓬反而会默默地站出来，快速缓解患者的痛苦。
（来源：Facebook）
Facebook小组「Psychiatry for All Physicians」中，经常会有医生提问，面对那些转诊过来的正在使用治疗剂量苯二氮䓬或唑吡坦的老年患者，他们应该做些什么。其实这些患者只是一些常规复诊的门诊患者，发现苯二氮䓬或唑吡坦对他们很有帮助，不想停药。他们也试过其他药物，但都没这么好用。
让我很惊讶的是，回帖的人经常主张，医生应该告诉患者这些药必须停掉：「你就跟他/她说，这些药不能用了。」然而看上去，这个建议更多反映的是医生自己的不舒服，患者反而没什么不舒服。
就改善睡眠而言，认知行为治疗（CBT）被推荐作为治疗金标准。然而，基于我个人的临床实践体会，鼓励患者真正参与到CBT中还是很困难的；就算参与进来，CBT也只针对一部分人有用。关键是，严重的焦虑和失眠都不是小问题。
这种「坚决不用，守住底线」的情绪让我思考，在处方苯二氮䓬这个事情上，我们的钟摆是不是摆得太远了，观点是不是过于两极化了？其实如果去看文献，我们会发现一些医生正在大声疾呼「苯二氮䓬如何如何使用不足」，另一些医生却在奋笔疾书「苯二氮䓬能不用则不用」。
本文作者（来源：Twitter）
我在Twitter上贴过一个投票：「反苯二氮䓬运动」是不是太过了？投票结果会在文末介绍，以下是我个人对于处方及停用苯二氮䓬的一些看法。
很明显，苯二氮䓬对一些患者有害——此类药物有副作用，可能很难停药，也有成瘾风险，这些都没有什么疑问。然而，其他很多药物用于特定患者时也有弊大于利的可能性，如布洛芬可能导致出血或肾脏问题，用于治疗骨质疏松的阿仑膦酸钠可能导致颌骨和股骨坏死。类似的例子还有很多。
如果我们能提前知道，苯二氮䓬用于哪些患者时会造成危害，正如我们希望提前知道哪些患者使用抗精神病药会出现迟发性运动障碍或血脂异常，或者哪些癌症患者化疗不仅无效还会发生致命的不良反应，那么问题就简单多了。启用一种镇静药物是有风险的，但停用此类药物也有风险：如果我们仅仅因为潜在的风险，就坚持让患者把一种自己感觉很不错的药物停掉，这意味着我们正在强行将患者与他/她自己的治疗割裂开来，进而平白无故地创造了一种对抗关系：医生费力不讨好，患者也心烦意乱。
其实，如果一位患者因为精神状况波动需要入院治疗，这意味着他们在院外使用的苯二氮䓬似乎并不能「保平安」，停药或许说得通。但是，如果一个正在使用苯二氮䓬的人因为跌倒去急诊就诊，大家也往往会把过错归在苯二氮䓬身上；事实上，没有使用苯二氮䓬的老年人也会跌倒，也会有记忆问题。Atul Gawande在他的作品Being Mortal: Illness, Medicine, and What Matters Most in the End（New York: Picador, 2014）指出，同时使用超过4种处方药会升高老年人跌倒的风险，但没有人会建议患者停用其中的抗抑郁药、降压药或抗凝药。
最后，问题并不在于我们是否应该不加选择地处方苯二氮䓬，这个答案肯定是「否」。医生不会像给小孩发糖一样去开苯二氮䓬；这类药物之所以能被处方，不是因为患者想吃，是因为患者真的痛苦，有的人甚至都快绝望了。焦虑，惊恐发作，难治性失眠，严重激越，都是非常痛苦的，而其他治疗手段往往需要数周才能起效，甚至始终没有效果。然而，这些带有主观色彩的痛苦却容易被我们忽视。
我不鼓励患者使用有成瘾性的药物，但我有时确实会用这些药物。针对那些很痛苦且没有药物误用史的患者，我会处方按需使用的苯二氮䓬。除非情况极其特殊，否则苯二氮䓬不会出现在我的长期医嘱里。并且与其他药物一样，苯二氮䓬也最好使用最低有效剂量。
抗焦虑药物究竟应该按需使用，还是作为长期规律使用，这一点始终存在争议。一些精神科医生认为，开长期医嘱对患者的保护效果更好；然而，很多患者之所以表现出类似「觅药」的行为，并不是因为他们成瘾了，而是因为长期医嘱中的苯二氮䓬剂量太低，不足以改善其焦虑。
我个人希望，较低的给药频率可以降低疗效耐受、依赖或成瘾的风险。在等待抗抑郁药充分起效时，我会给惊恐发作及激越型抑郁患者处方按需使用的苯二氮䓬；针对躁狂发作期间存在失眠的患者，以及对特定情境（如，坐飞机或做手术）非常焦虑的患者，我可能会处方苯二氮䓬。此外，如果失眠患者对其他治疗手段反应不佳，或广泛性焦虑患者已经出现严重的功能损害，我有时也会处方苯二氮䓬。
对于已经使用苯二氮䓬多年的患者，我还是会继续与患者讨论风险，但这些患者通常已经岁月静好，没有打算去修复一个正在无故障运行的东西，或过上一种完全无风险的生活。一些带着低剂量镇静药物来我这里就诊的人现在已经八十多岁了，但仍然生龙活虎，独立生活，能开车，能旅游，还有很多社交活动。面对这一现象，不同人的解读也不同：有人会说，药物还在起效；也有人会说，你看，患者果然已经依赖了，需要持续服药以预防戒断症状。
这些药物提出了一个难题：不给患者开苯二氮䓬，我们的确可以让一部分人免于成瘾（这一点是对的，我们确实应该小心一些），但代价是让另一些人受苦。这个问题没有完美的答案。
但我知道的是，医生还是得动脑，为眼前的这名患者考虑一下。「谁也别用苯二氮䓬」，或「你必须停，因为这些药有风险；而且我要是给你开了，人家会说我是个庸医」，这种临床决策连机器人都可以做。
所以说，我认为「反苯二氮䓬运动」有些太过了。对于成瘾风险较低的患者，苯二氮䓬在急性期治疗有一席之地，也有一些患者可以从苯二氮䓬治疗中长期获益。有时，这些药物能够为痛苦深重的患者提供极大的安抚。
投票结果（来源：Twitter）
上文提到的Twitter投票的结果如何？共有219人投了票，其中34.2%认为，目前的「反苯二氮䓬运动」没问题，苯二氮䓬危害就是很大；另外65.8%则认为，确实有些过了，苯二氮䓬可以为患者带来帮助。
一些患者描述了自己使用苯二氮䓬的感受。其中一些人感觉自己受到了伤害，希望自己从来没用过这种药；也有一些患者认为，自己从苯二氮䓬治疗中得到了帮助。看上去，精神科医生会从自己诊疗体会的战略制高点去审视苯二氮䓬。
不舒服的人会寻找答案，包括冥想或锻炼，药物，以及毒品。有意思的是，同样是这些患者，现在可以很轻松地搞到所谓的「医用」大麻，而滚石的Mother’s Little Helper也经常被琴汤尼「酒」所取代。
信源：Has the Benzodiazepine Backlash Gone Too Far? - Medscape - Apr 13, 2022.
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