沟通即良药——让抗精神病药宣教为患者带来更多获益 | 研究速递
医脉通导读
一些医生担心，告知患者药物副作用会「吓」到患者，影响治疗依从性；或导致患者在治疗中更容易报告这些副作用，并归咎于药物。然而数据显示，这些顾虑似乎均不成立。
医生在处方抗精神病药时，有必要提供给患者更多的信息，包括药物如何起效，有哪些潜在的副作用，以及有无其他选择。此举不仅是医学伦理的客观要求，也可能有助于改善医患关系，以及治疗转归。
抗精神病药是精神分裂症谱系障碍治疗的中流砥柱，在其他很多精神障碍的治疗中也有用武之地。
然而，尽管已有大量证据在人群层面上展示了抗精神病药的价值，但对于用药尤其是长期用药的患者而言，药物带来的体验并不总是美好的。正如一些调研所揭示的，一种颇具代表性的抗精神病药使用体验是「短期好，长期坏」（short-term good, long-term bad）。
在这一背景下，英国东伦敦大学John Read基于其既往开展的一项国际大规模调查的数据，从用药患者而非医生的视角出发，报告了抗精神病药处方过程中的沟通细节、患者体验及医患关系状况，以及上述因素与患者主观疗效获益的相关性。本项报告5月10日在线发表于J Ment Health.。
「抗抑郁药及抗精神病药用药体验调研」是一项大规模的定量开放性线上调研，针对用药患者采集了有关药物疗效、对病因的认识及药物处方过程等信息。本项研究基于该调研的数据开展，入组标准包括年龄18岁及以上，目前或既往使用抗精神病药至少一个月，当前未被强制收入院。
本项研究聚焦于抗精神病药的处方过程，报告了患者针对四个具体问题的回答情况：「医生是否告诉了你抗精神病药是怎么发挥疗效的？」「医生是否告诉了你药物可能存在的副作用？」「医生是否提供了抗精神病药之外或与抗精神病药联用的治疗选择？」「根据医生的说法，抗精神病药需要用多长时间？」
作者同时报告了患者对于处方体验（「总体而言，你对初诊处方的过程满意吗？」）及医患关系（「你如何描述你与医生的关系？」）的评价，均使用5级李克特量表，从「非常满意/非常好」到「非常不满意/完全不好」。
患者自评疗效获益则包括以下三个维度：「总体而言，抗精神病药对你的帮助有多大？」「使用抗精神病药后，最开始想治的问题好了多少？」「使用抗精神病药后，你的生活质量有什么变化？」上述问题同样使用5级李克特量表评估。研究者分析了患者获取信息的情况、处方体验、医患关系与上述三个主观疗效维度的相关性。
本项分析纳入了757名患者。这些患者来自全球30个国家和地区（主要为欧美国家），年龄18-76岁（平均43岁，SD 13.3），女性占69.0%，使用抗精神病药≥3年者占55.0%，主要诊断包括精神分裂症谱系障碍（30.6%）、双相相关障碍（28.7%）、抑郁障碍（25.5%）、人格障碍（5.4%）等。以下为主要发现：
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表1 研究结果汇总
一、主观疗效获益
1. 药物带来的帮助
757名患者中，认为药物总体上对自己「有帮助」（40.9%）及「没有帮助」（42.9%）的比例相差无几。
2. 困扰的改善
55.7%的患者认为，抗精神病药确实改善了当初希望解决的问题；26.3%认为，抗精神病药让自己当时的问题变得更严重了。
3. 生活质量的变化
53.7%的患者认为，自己的生活质量在用药后更差了；35.6%认为，生活质量在用药后有所改善。
二、药物宣教
1. 关于抗精神病药如何起效
573人（75.7%）表示，自己未得到相关信息；另外184人（24.3%）表示，自己得到了相关信息。
如表2，进一步询问患者得到了哪些有关作用机制的信息，184名患者中有137人能说出至少一种机制，最常见的包括「纠正化学物质紊乱」（37.2%），「改善睡眠」（14.6%），「安神镇静」（13.9%）。
表2 患者给出的抗精神病药作用机制
2. 关于抗精神病药的副作用
534人（70.5%）表示，自己未得到相关信息；另外223人（29.5%）表示，自己得到了相关信息。后者总体上较前者更年轻（t=3.73, df=750, p<.0001）；60岁以上的患者中，只有15.5%被告知药物的副作用。
患者最常被告知的副作用是体重增加（16.8%）及困倦/镇静/疲乏（9.8%）。其他副作用，如迟发性运动障碍、糖尿病、性功能障碍、恶性综合征等，每一项被患者提及的比例均低于3%。
3. 关于其他治疗选择
64.4%的患者未被提供抗精神病药之外的其他选择，27.8%被提供了一种或更多的治疗选择。女性得到此类信息的比例显著高于男性（X2=7.3, p=.007）。
抗精神病药之外的其他选择主要包括心理治疗（13.9%，如认知行为治疗、团体治疗、辩证行为治疗）、其他精神药物（10.0%，如抗抑郁药、苯二氮䓬、锂盐）、电休克治疗（3.8%）等。此外，锻炼/瑜伽、艺术/音乐疗法、冥想等也被少数患者提及。
4. 关于抗精神病药的用药时长
46.9%的调查对象表示，自己未得到相关信息；25.6%表示，自己被告知需要「终身服药」；8.9%表示，自己被告知需要服药1年或低于1年。
被告知需要「终生服药」的患者年龄显著较大（t=326, df=750, p=.001）。精神病性障碍患者被告知需要「终生服药」的比例显著更高（X2=8.4, p=.004）。
三、对处方体验及医患关系的评价
5.2%的调查对象表示自己对首诊处方过程「非常满意」，41.2%表示「非常不满意」。年轻患者对处方体验的满意程度较高。
12.2%的调查对象表示自己与医生的关系「非常好」，21.7%表示「非常不好」。精神病性障碍及曾经被强制入院的患者对医患关系的评价较低。
四、患者获得的信息与疗效获益的相关性
表3 患者获得的信息与疗效获益的相关性
如表3，四个问题中有三个（机制、副作用、其他选择）与全部三个主观疗效获益指标呈显著正相关，意味着被告知这些信息的患者更容易感觉到药物对自己有帮助，减轻了困扰，提高了生活质量。关于用药时长的信息则与症状的减轻显著相关。
此外，患者对处方体验及医患关系的评价同样与全部三个主观疗效获益指标显著相关——评价越高，主观疗效获益更理想。
上述数据提示，不同诊断的患者在被处方抗精神病药时，常常未能得到有关药物的一系列重要信息。造成这一现象的原因是多方面的，有待进一步探讨；然而，很多顾虑在客观上似乎并不成立。
例如，一些医生担心，告知患者药物副作用会「吓」到患者，让本来就不甚乐观的治疗依从性雪上加霜。这一点看上去似乎很符合情理，甚至是善意的。然而证据显示，明确告知副作用后，患者报告的治疗转归其实更好。
另外，也有医生担心，告诉患者药物可能有哪些副作用会让患者心生疑窦，进而在治疗中更容易报告这些副作用，并正确或错误地归咎于药物。然而，针对本项调研数据的另一项已发表研究显示，被告知副作用的患者反而更少报告这些副作用。
本项研究存在一定的局限性，包括参与本项调查的患者本身即可能对药物「有话说」，从而影响了样本的随机性。然而无论如何，医生在处方抗精神病药时，有必要提供给患者更多的信息，包括药物是如何起效的，有哪些潜在的副作用，以及有无其他选择。此举不仅是医学伦理的客观要求，也可能有助于改善医患关系，以及治疗转归。
文献索引：John Read (2022): How important are informed consent, informed choice, and patient-doctor relationships, when prescribing antipsychotic medication?, Journal of Mental Health, DOI: 10.1080/09638237.2022.2069708
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