边缘型人格障碍：一种「创伤相关障碍」？| 文献述评
医脉通导读
本项meta分析显示，童年期不良经历与边缘型人格障碍（BPD）存在很强的相关性。例如，BPD患者报告童年期不良经历的可能性为非临床对照的13倍以上。
并且，不同类型的童年期不良经历与BPD的相关性强度存在差异，其中情感虐待（OR=38.11）及情感忽视（OR=17.73）与BPD关系最为密切。
与精神科临床对照（心境障碍、其他人格障碍、精神病性障碍患者）相比，BPD患者报告童年期不良经历的可能性也显著更高（OR=3.15）。有观点认为，BPD或可被视为一种创伤相关障碍。
边缘型人格障碍（BPD）以情感不稳、身份紊乱、人际困难及有害行为等为主要特征，不仅显著影响个体的功能水平及生活质量，对社会也造成了沉重的负担。因此，了解BPD的高危因素具有重要的临床及公共卫生意义。
既往有研究显示，童年期不良经历（childhood adversity），如躯体、情感、性方面的忽视或虐待，与成年期一系列不良精神转归显著相关，包括心境障碍、精神病性障碍及人格障碍等。针对童年期不良经历与BPD的相关性，尽管研究数量并不少，但此前仍缺乏高质量的meta分析。
在这一背景下，英国曼彻斯特大学Carly Porter等开展了一项meta分析，旨在针对病例对照研究、流行病学研究及前瞻性队列研究等不同类型研究探讨童年期不良经历与BPD相关性的强度及一致性。本项研究在线发表于Acta Psychiatrica Scandinavica。
研究者检索了Medline、Embase、PsychInfo 2019年6月前收录的相关研究。这些研究要求于1980年后发表（1980年BPD成为正式诊断条目），受试者年龄18岁以上，明确满足DSM或ICD中的BPD诊断标准（而非仅具有部分边缘型人格特征），且定量报告了受试者童年期不良经历（包括忽视、虐待、欺凌及失去父/母）的情况。研究者使用纽卡斯尔-渥太华质量评价量表（NOAS）评估了入组研究的质量，并使用随机效应meta分析探讨了各类童年期不良经历与BPD的相关性。
研究者主要探讨了以下三个课题：
1. 相比于非临床及精神科临床对照（其他精神科患者）整体，BPD患者报告童年期不良经历的比例是否更高；
2. 相比于非临床对照，哪类童年期不良经历在BPD人群中的报告比例升高最显著；
3. 相比于特定类型的精神科临床对照（如心境障碍患者），BPD患者报告童年期不良经历的比例是否更高。
本项meta分析共纳入了97项研究，40项研究设置了非临床对照，70项研究设置了临床对照；共纳入11,366名BPD患者、3,732名非临床对照及13,128名精神科对照。绝大部分研究（92项）采用病例对照设计。
加权分析后发现，71.1%的BPD患者报告了至少一起童年期不良经历。其中，报告率最高的童年期不良经历为躯体忽视（48.9%），其次为情感虐待（42.5%）、躯体虐待（36.4%）、性虐待（32.1%）及情感忽视（25.3%）。
BPD vs. 非临床对照
排除离群值并使用Trim and Fill（剪切-添补法） 纳入潜在遗漏的7项研究后，童年期不良经历与BPD显著相关（OR=13.91, 95%CI=11.11-17.43, p< .001），提示BPD患者报告童年期不良经历的可能性为非临床对照的13倍以上。
2项流行病学研究（OR= 2.56, 95%CI=1.24-5.30）及2项前瞻性研究（OR=2.59, 95%CI= .93-7.30）中，童年期不良经历与BPD相关性的OR值较低。
不同类型的童年期不良经历
排除离群值及纳入数量不等的遗漏研究后发现，相比于非临床对照，不同类型的童年期不良经历与BPD的相关性强度存在差异，其中以情感虐待最高——BPD患者报告情感虐待的可能性为对照的38倍以上。
▲ 躯体虐待：病例对照研究中，躯体虐待与BPD相关性的OR值为7.06（95%CI=5.26-9.48, p<.001）。一项流行病学研究（OR=2.40, 95%CI=1.70-2.45, p< .001）及一项前瞻性研究（OR=2.09, 95%CI=1.71-2.44, p<.001）同样提示两者显著相关。
▲ 性虐待：病例对照研究中，性虐待与BPD相关性的OR值为5.96（95%CI=4.72-7.52, p<.001）。一项流行病学研究得到了阳性结果（OR=2.47, 95%CI=1.42-2.97, p< .001），而一项前瞻性研究结果为阴性（OR=1.46, 95%CI= .67-3.18, p= .340）。
▲ 情感虐待：病例对照研究中，情感虐待与BPD相关性的OR值为38.11（95%CI=25.99-55.88, p<.001）。一项流行病学研究（OR= 2.31, 95%CI=1.87-2.86, p< .001]）及一项前瞻性研究结果（OR=4.99, 95%CI=1.83-13.55, p= .002]）同样提示两者显著相关。
▲ 情感忽视：病例对照研究中，情感忽视与BPD相关性的OR值为17.73（95%CI=13.01-24.17, p< .001）。
▲ 躯体忽视：病例对照研究中，躯体忽视与BPD相关性的OR值为6.93（95%CI=5.23-9.20, p< .001）。
BPD vs. 临床对照
▲ 精神科对照整体：BPD患者报告童年期不良经历的可能性显著更高（OR=3.15, 95%CI=2.87-3.47, p<.001）。
▲ 心境障碍患者：BPD患者报告童年期不良经历的可能性显著更高（OR=3.06, 95%CI=2.54-3.80, p<.001），尤其是相比于双相障碍患者（OR=4.66, 95%CI=3.64-5.97, p<.001）。
▲ 其他类型人格障碍患者：BPD患者报告童年期不良经历的可能性显著更高（OR=2.84, 95%CI=2.42-3.33, p< .001）。
▲ 精神病性障碍患者：BPD患者报告童年期不良经历的可能性显著更高（OR=3.43, 95%CI=2.76-4.37 p<.001）。
本项研究发现，童年期不良经历与BPD显著相关，且关联程度很强，尤其是情感虐待及情感忽视。无论与非临床对照还是与各种类型（心境障碍、其他人格障碍、精神病性障碍）的精神科临床对照相比，BPD患者报告童年期不良经历的可能性均显著更高。例如，BPD患者报告童年期不良经历的可能性接近非临床对照的14倍。
值得注意的是，一般认为精神科临床人群（如抑郁症患者）存在童年期不良经历的比例已经很高；然而本项研究中，即便与这一人群相比，BPD患者报告童年期不良经历的可能性仍显著更高。作者指出，BPD与复杂PTSD（CPTSD）诊断标准存在一定的重叠；还有观点认为，BPD或可视为一种创伤相关障碍。未来有必要进一步探讨这一课题。
本项研究也存在一系列局限性，如大部分入组研究中的童年期不良经历基于回顾性评估，可能受偏倚的影响；采用前瞻性队列研究设计的研究较少；存在发表偏倚等。然而，即便考虑及调整了上述因素，结果仍强烈提示童年期不良经历与BPD的相关性，这一结果也与既往研究发现一致。未来仍需进一步开展研究，以探讨上述相关性究竟属于因果关系，还是受到某些生物、社会及心理因素的介导。无论如何，临床中治疗BPD患者时，应充分考虑到童年期不良经历的角色。
2019-10-23
文献索引：Porter C, Palmier-Claus J, Branitsky A, et al. Childhood Adversity and Borderline Personality Disorder: A Meta-Analysis. Acta Psychiatr Scand. 2019 Oct 19. doi: 10.1111/acps.13118. [Epub ahead of print]
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