常用精神药物是否影响驾驶能力？| 文献述评
医脉通导读
平均三分之一的精神分裂症或分裂情感性障碍患者存在严重的驾驶相关功能损害，且可能主要与疾病本身（如残留症状）而非药物副作用有关。就用药期间的驾驶功能而言，第二代抗精神病药可能优于一代药物，单药治疗可能优于多药治疗，但结论并不确切。
相比于治疗前，抗抑郁药治疗2-4周可明确改善患者的驾驶能力，且新型抗抑郁药优于三环类抗抑郁药。即便是有镇静效应的抗抑郁药，也有证据显示其对驾驶表现的影响随着时间的推移而减弱。就双相障碍患者而言，拉莫三嗪在驾驶能力方面的表现优于锂盐。
用于抗焦虑时，地西泮治疗最初3周内可显著损害驾驶能力，而低剂量美达西泮不损害驾驶能力。助眠药中，氟硝西泮、氟西泮、氯甲西泮（剂量依赖性）、佐匹克隆在治疗早期显著损害驾驶能力，而替马西泮及唑吡坦似乎不损害失眠患者的驾驶能力。另有证据显示，长期用药者的驾驶能力损害随时间的推移逐渐减轻，但这种耐受现象可能并不完全。
临床应尽可能减少治疗方案中的精神药物种类，留意潜在的药物相互作用，根据患者的治疗反应个体化用药，以及尽可能在夜间给药。
道路千万条，安全第一条。从理论角度出发，精神药物可能对服药者的驾驶能力造成双重影响：
▶ 一方面，精神药物的一系列副作用，尤其是急性期治疗中常见的镇静副作用，可能显著损害患者的精神运动能力及驾驶表现，甚至酿成道路安全事故；
▶ 另一方面，认知功能损害是精神障碍的核心特征之一，如注意力难以集中是抑郁症患者的常见症状。规范的精神药物治疗，尤其是长期治疗，有望显著减轻与疾病相关的精神运动及认知功能障碍，进而改善驾驶功能。
为全面评估一系列常用精神药物（抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂、苯二氮䓬类药物及Z药）对驾驶能力的影响，来自德国的一组研究者对1970年1月至2020年12月之间发表的相关文献进行了系统的回顾。本项系统综述发表于Int J Neuropsychopharmacol.。
本项系统综述共纳入了40项研究，其中超过60%为横断面及开放标签研究；包括1,533名患者，其中女性38%，中位年龄45岁。「驾驶能力」的主要终点指标包括实际道路驾驶表现，难度至少为中等的模拟驾驶表现（如，驾驶模拟器），以及用于监管层面评估是否适合驾驶的精神运动及视觉感知功能表现。以下简要介绍研究发现：
表1 证据汇总：精神药物对驾驶能力的影响
首先，相当一部分精神分裂症患者尽管在长期治疗后病情已显著改善，但仍然无法达到健康对照的精神运动能力及模拟驾驶水平。例如，平均有31%（27%-42.5%）的住院患者在稳定的药物治疗之下，临近出院时仍存在驾驶相关精神运动功能的严重损害，其中大部分患者已治疗至少6周。
另一方面，年轻、未用药的精神分裂症患者中，也有大约32%存在上述严重损害。作者由此认为，在稳定使用抗精神病药的情况下，一些精神分裂症患者表现出的驾驶功能损害可能主要源自疾病本身，而非精神药物副作用所致。
很多精神分裂症患者在抗精神病药的基础上联用了锂盐、丙戊酸盐、助眠药、抗抑郁药等。此时，存在驾驶相关功能严重损害的患者比例更高，达到32%-54%。然而，考虑到多药联用更常见于那些难治性程度更高的患者，因此选择偏倚的因素也应加以考虑；换言之，这一比例之所以更高，可能还是与原发疾病更严重有关。
第二代抗精神病药对精神运动及认知功能的影响是否优于一代药物，目前尚存争议。本项系统综述纳入的一些研究显示，相比于氟哌啶醇等一代药物，某些第二代抗精神病药，如氨磺必利、氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮等，与更佳的驾驶表现相关。多药联用时，第二代抗精神病药的优势也比较明显。然而，由于研究异质性较高等原因，目前尚不能得出「二代药物更优」的结论。
总体而言，与健康对照相比，平均有三分之一的精神分裂症或分裂情感性障碍患者存在严重的驾驶相关功能损害，且可能主要与疾病本身（如残留症状）而非药物副作用有关。就驾驶功能而言，第二代抗精神病药可能优于一代药物，单药治疗可能优于多药治疗，但结论并不确切。并且，药物副作用与疾病本身造成的损害很难厘清。
长期接受抗抑郁药或心境稳定剂治疗的情况下，大约16%的抑郁症患者及17%的心境正常的双相障碍患者存在严重的驾驶相关功能损害。新型抗抑郁药，尤其是SSRI，在驾驶技能方面的表现总体优于三环类抗抑郁药。
证据显示，特定的抗抑郁药+苯二氮䓬组合，如某种抗抑郁药与经由该药抑制的P450同工酶代谢的苯二氮䓬联用时，可在较长时间内损害驾驶表现。抗抑郁药与锂盐、卡马西平、抗精神病药、助眠药联用时，存在严重驾驶相关功能损害的患者比例（18%-20%）与单用抗抑郁药时相仿。
低剂量阿米替林急性给药对失眠患者的道路驾驶表现有不利影响，但亚慢性（2周）给药则无此效应。急性期治疗中，曲唑酮不损害患者的模拟驾驶表现。亚慢性或慢性使用阿戈美拉汀、米氮平、瑞波西汀、文拉法辛治疗时，患者的精神运动功能及模拟驾驶表现较治疗前显著改善。至于患者能否在模拟或实际道路驾驶中达到健康对照的水平，现有结果并不一致——一些研究显示患者的表现总体劣于健康对照，另一些研究则显示无显著差异。
关于SSRI单药治疗是否会直接影响患者的驾驶能力，目前尚无相关患者数据。
单相抑郁症及双相障碍患者长期稳定使用锂盐治疗时，模拟驾驶表现显著不及匹配健康对照。使用拉莫三嗪治疗时，患者的驾驶表现似乎优于锂盐。
总体而言，相比于治疗前，抗抑郁药治疗2-4周可明确改善患者的驾驶表现，其中新型抗抑郁药优于三环类抗抑郁药。就双相障碍患者的驾驶能力而言，拉莫三嗪的表现优于锂盐。尽管至少有一部分患者的精神运动功能仍无法达到健康对照的水平，但患者与健康对照的实际驾驶表现差异相对不明显，甚至可能没有差异，提示真实世界中可能存在某种「代偿效应」。即便是有镇静效应的抗抑郁药，也有证据显示其对驾驶表现的影响随着时间的推移而减弱。
用于抗焦虑时，老年人长期（＞6个月）使用苯二氮䓬时的驾驶表现与年龄匹配的健康对照无显著差异。对照研究结果显示，亚慢性或慢性给予低剂量美达西泮不损害焦虑患者的实际道路驾驶表现。然而，地西泮治疗的最初3周内，患者的道路驾驶表现受损。
助眠药对驾驶能力的影响吸引了较多的研究兴趣，大部分此类研究评估的是失眠患者单次用药或用药7天后的驾驶表现。用于睡眠障碍患者时，替马西泮和唑吡坦对于驾驶功能似乎无短期不良效应，而佐匹克隆、氟西泮、氯甲西泮急性给药可导致显著的驾驶功能损害，其中氯甲西泮的这一效应呈剂量依赖性。氟硝西泮单次睡前给药似乎不影响次日晨间的驾驶表现，但连续使用7天后似乎并非如此。
助眠药的使用频率对老年患者的驾驶表现似乎无明显影响，而长期（＞3年）用药者似乎没有明显的驾驶功能受损，这也与既往研究显示的耐受现象相吻合。然而也有证据显示，这种与驾驶技能相关的耐受现象只是部分性的。
总体而言，地西泮治疗最初3周内可显著损害驾驶能力，而低剂量美达西泮不损害驾驶能力。助眠药中，氟硝西泮、氟西泮、氯甲西泮（剂量依赖性）、佐匹克隆在治疗早期显著损害驾驶能力，而替马西泮及唑吡坦似乎不损害失眠患者的驾驶能力。另有证据显示，长期用药者的驾驶能力损害随时间的推移逐渐减轻，但这种耐受现象可能并不完全。
结语
基于现有证据，出于医疗目的长期用药时，精神药物可以改善精神障碍患者的驾驶表现，至少可以让其稳定而不再明显下降。驾驶在现代人的日常生活中扮演着重要的角色，很多精神障碍患者以自驾的方式就诊；为改善患者的治疗依从性以及为医务人员提供指导，除了提示「本药可能损害驾驶功能」之外，患教资料及药物分类系统等也应补充长期使用精神药物对患者驾驶功能积极的一面，并给出相关建议。
就临床而言，医生需要了解某些药物可能对患者的驾驶功能造成损害，至少是在短期内，并尽可能降低此类效应。例如，应尽可能减少治疗方案中的精神药物种类，留意潜在的药物相互作用，根据患者的治疗反应个体化用药，以及尽可能在夜间给药（如具有镇静效应的抗抑郁药）。开展有关驾驶的患者宣教同样非常重要，旨在让患者对药物的潜在效应心里有数，并开展自我监测。
文献索引：Brunnauer A, Herpich F, Zwanzger P, Laux G. Driving performance under treatment of most frequently prescribed drugs for mental disorders: a systematic review of patient studies. Int J Neuropsychopharmacol. 2021 May 26:pyab031. doi: 10.1093/ijnp/pyab031. Epub ahead of print. PMID: 34038545.
点击「阅读原文」可查看及检索历史文章。