再一次，请务必关注抑郁症患者的自杀风险
“快告诉我是假的！”……
7月5日晚，无数人的手机同时收到了一条令人难以置信而又千真万确的推送消息：一位伴随大家走过青春岁月的阳光开朗的女歌手，自杀离世了[1]。
据家人透露，这位歌手在数年前罹患抑郁症，长期与病魔斗争，可惜近日病情急转直下，在家中自杀，送医后不治[1]。
除了绵延不绝的悲痛、遗憾与追思之外，这一突发事件也给公众造成了巨大的心理冲击：抑郁症患者的自杀风险究竟有多高？这些患者的自杀真的如此决绝，毫无征兆？有自杀风险的抑郁症是否有专门的治疗药物？今天，我们来谈一谈“有自杀意念或行为的抑郁症”（MDSI）。
抑郁障碍指各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍，抑郁症是抑郁障碍最常见的类型[2]。抑郁症的情感、躯体、认知症状在心理和躯体层面不断消磨患者的生存意志，常导致患者伴发自杀相关的想法及行为，即伴有自杀意念或行为的抑郁症（MDSI）。
具体而言，抑郁症患者因严重的认知扭曲及负性认知偏差等原因，出现无助、无望、无价值感、自责自罪等，并发展出消极自杀的想法，脑子里反复盘旋与死亡有关的念头，感到生活中的一切都没有意思和意义，即自杀意念（SI）；甚至谋划自杀的时间、地点和方式，即自杀计划（SP）。当患者认为“结束自己的生命是一种解脱”“自己活在世上是多余的”时，部分人会发生自杀未遂（SA）甚至反复实施，其中一些人最终死于自杀[3]。
据统计，国内抑郁症患者出现自杀意念的比例高达53.1%，实施过自杀计划的比例为17.5%，而自杀未遂的比例达23.7%[4]。抑郁障碍患者最终会有10%～15%死于自杀，甚至发生所谓的“扩大性自杀”行为，即认为活着的亲人也如自己一般痛苦，并在杀死亲人后再自杀[3]。抑郁症患者本人及家庭均时刻受到自杀风险的威胁，这一说法绝非危言耸听。
除直接危及生命安全外，相比于没有自杀意念或行为的抑郁症患者，MDSI患者的抑郁发作持续时间更长，抑郁及相关症状更重，需要更多的抗抑郁药治疗，治疗反应更差，生活质量更低，再入院风险也更高[5-9]。从临床及公共卫生角度出发，对伴有自杀意念或行为的抑郁症（MDSI）再重视也不为过。
尽管伴有自杀意念或行为的抑郁症（MDSI）十分常见且危害很大，很多公众甚至医务工作者仍存在诸多有待澄清的误解：
1. “生性乐观开朗的人即使抑郁了，也不会出现自杀意念或行为。”
相比于神经质或悲观消极的人格特征，外向乐观的性格可能是自杀的保护因素[3]。然而，这绝不意味着拥有这种性格的人对自杀意念和行为完全“免疫”。值得注意的是，平时看上去乐观开朗的人一旦出现自杀倾向，往往更难被识别，突发性及危险性更高。
2. “只要病程较短的急性抑郁症患者才会存在自杀意念或行为。”
证据显示，抑郁症患者的自杀风险长期存在，贯穿整个病程。例如，一项纳入超过5万名抑郁症患者的研究[10]观察到，一些患者在随访20年后仍死于自杀，且并非个案。此外，抑郁症患者在出院后的数天至数月内自杀风险尤高，务必警惕[11]。
3. “伴有自杀意念或行为的抑郁症（MDSI）患者的自杀往往毫无征兆，防不胜防。”
MDSI患者的自杀常经历从自杀意念到自杀计划、再到自杀行为的发展过程，其间可出现多个维度的警示信号，包括直白或隐晦的语言信号，如“没希望了”“对大家是负担”“感觉走不出去”；行为信号，如饮酒增加、寻找自杀工具、拜访他人表达离别之意等；情绪信号，如焦虑激越、羞愧愤怒、释然或性情大变等。这些信号为早期干预提供了重要的线索。
4. “不应该直接询问伴有自杀意念或行为的抑郁症（MDSI）患者有没有自杀的想法，会刺激到患者。”
证据显示，直接询问或评估MDSI患者的自杀意念并不会“刺激”到患者及增加自杀风险；相反，对自杀避而不谈却可能遗漏或低估自杀风险。询问MDSI患者是否有自杀的想法时，应采用直接而非评判的方式，传递关注、理解和支持，并积极提供必要的帮助。
最好的时间管理是趁早，这一点对于MDSI患者自杀意念或行为的识别、评估及干预都至关重要。
识别和评估方面，除常规综合评估抑郁症患者的自杀高危因素之外，当抑郁症患者的病情出现任何显著的临床变化或自杀警示信号时，临床均应及早启动自杀风险的筛查和评估，如在合适的环境下主动询问患者的自杀意念和倾向，以及使用结构化工具（如，哥伦比亚自杀严重程度评定量表[C-SSRS]）辅助评估，并根据评估结果快速采取相应的管理措施[2]。
治疗方面，基于单胺假说研发的抗抑郁药，如选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），长期以来在抑郁症的治疗中立下了汗马功劳。然而受作用机制所限，此类药物增加单胺信号传导的效应与抗抑郁疗效之间存在脱节，导致往往需要2-4周方可起效[12]，对于伴有自杀意念或行为的抑郁症（MDSI）患者有“远水不解近渴”之嫌。此外，抗抑郁药物治疗降低自杀率的证据存在不确定性[13]。
改良无抽搐电休克治疗（MECT）被指南推荐为有自杀意念或行为的抑郁症患者的一线治疗，起效较快[14]。然而，较高的设备技术要求、认知副作用及复发风险对临床应用构成了限制，且一些患者对MECT存在恐惧、偏见及病耻感，为治疗的顺利开展蒙上了阴影[15]。无论如何，针对有急性自杀意念或行为的抑郁症患者，临床亟需起效更快、疗效确切、耐受性良好、便捷易行的治疗手段。
幸运的是，这一重要未满足的临床需求得到了药品监管部门的重视。2023年4月17日，速开朗盐酸艾司氯胺酮鼻喷雾剂于国内正式获批，用于与口服抗抑郁药联合，缓解伴有急性自杀意念或行为的成人抑郁症患者的抑郁症状[16]，为国内患者提供了新的治疗选择。
【尾声】
伴有自杀意念或行为的抑郁症（MDSI）高度常见，疾病负担重，直接危及患者及家人的生命健康。面对MDSI严峻的诊疗现状，我们呼吁患者及时求助，迎接新生；呼吁患者家属及亲朋好友倾听支持，做好后盾；呼吁临床及早识别，快速干预；呼吁媒体科学报道，积极导向；呼吁社会提升认知，理解包容。
“多留一会 给命运一个机会
就算不相信完美
请相信总会有人为了你
掉眼泪”
——《Goodbye Melody Rose》
参考资料：
1. https://www.chinanews.com/cul/2023/07-06/10037518.shtml
2. 李凌江, 马辛. 中国抑郁障碍防治指南. 第2版. 北京: 中华医学电子音像出版社, 2015.
3. 陆林. 沈渔邨精神病学. 第6版. 北京: 人民卫生出版社. 2017.
4. Dong M, Wang SB, Li Y, et al. Prevalence of suicidal behaviors in patients with major depressive disorder in China: A comprehensive meta-analysis. J Affect Disord. 2018 Jan 1;225:32-39.
5. Brioschi S, Franchini L, Fregna L, et al. Clinical and personality profile of depressed suicide attempters: A preliminary study at the open-door policy Mood Disorder Unit of San Raffaele Hospital. Psychiatry Res. 2020 May;287:112575.
6. Borentain S, Nash AI, Dayal R, et al. Patient-reported outcomes in major depressive disorder with suicidal ideation: a real-world data analysis using PatientsLikeMe platform. BMC Psychiatry. 2020 Jul 23;20(1):384.
7. Lopez-Castroman J, Jaussent I, Gorwood P, et al. Suicidal depressed patients respond less well to antidepressants in the short term. Depress Anxiety. 2016 Jun;33(6):483-94.
8. Hoertel N, Blanco C, Olfson M, et al. A Comprehensive Model of Predictors of Suicide Attempt in Depressed Individuals and Effect of Treatment-Seeking Behavior: Results From a National 3-Year Prospective Study. J Clin Psychiatry. 2018 Jul 31;79(5):17m11704.
9. Neslusan C, et al. Presented at: Society of Hospital Medicine Annual Meeting; March 24-27, 2019; National Harbor, MD.
10. Aaltonen KI, Isometsä E, Sund R, et al. Risk factors for suicide in depression in Finland: first-hospitalized patients followed up to 24 years. Acta Psychiatr Scand. 2019 Feb;139(2):154-163.
11. Chung DT, Ryan CJ, Hadzi-Pavlovic D, et al. Suicide Rates After Discharge From Psychiatric Facilities: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2017;74(7):694-702.
12. Harmer CJ, Duman RS, Cowen PJ. How do antidepressants work? New perspectives for refining future treatment approaches. Lancet Psychiatry. 2017 May;4(5):409-418.
13. Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. Am J Psychiatry. 2003 Nov;160(11 Suppl):1-60.
14. Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525.
15. Kellner CH, Obbels J, Sienaert P. When to consider electroconvulsive therapy (ECT). Acta Psychiatr Scand. 2020 Apr;141(4):304-315.
16. https://mp.weixin.qq.com/s/5tUGQjDHyq5y6Ri2LyCodw
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