孕晚期降低抗抑郁药剂量，对母子有何影响？| 研究速递
医脉通导读
本项病例系列研究显示，妊娠30周至分娩前减少SRIs类抗抑郁药的剂量或停药，似乎可以降低新生儿被收入新生儿监护室的风险；其「代价」可能是母亲抑郁症状波动的幅度更大，但组间差异在本研究中无统计学意义。
基于现有数据，即便仅仅是分娩前短期停药10天左右，也可能对新生儿有益。然而，这一需要在规模更大的队列和/或随机对照研究中加以确认。
5-羟色胺再摄取抑制剂（SRIs）是治疗抑郁、焦虑及强迫障碍最常用的药物。此类药物总体安全性良好，通常被认为可用于妊娠期女性。已有确切证据显示，妊娠期抑郁焦虑如不积极治疗，对母亲和孩子均有不利影响。
然而也有研究显示，孕晚期暴露于SRIs与新生儿适应不良（PNA）相关，这些新生儿的常见表现包括易激惹、异常哭叫、震颤、紧张不安、嗜睡、呼吸窘迫、低血糖、肌张力低、惊厥等，发生率约为30%。更严重的情况是，约每一千例分娩中会出现一例新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）。
PPHN和PNA的发生风险均呈剂量依赖性，而且仅与孕晚期而非孕早期用药有关。同时考虑到新生儿还面临撤药综合征的风险，在分娩前数周内逐渐降低SRIs剂量，或暂时停用药物，或许可以减轻新生儿的负担。然而，这一做法存在争议，因为此阶段减停抗抑郁药可能导致产妇病情波动。通过产前减停抗抑郁药以降低新生儿适应不良综合征的风险，目前尚无直接评价这一做法效果的研究。
一项近期发表于Acta Psychiatr Scand.（影响因子 6.7）的病例系列研究中， 纽约西奈山伊坎医学院精神医学系的一组研究者报告了38例患者的情况。
研究方案由西奈山伊坎医学院机构审查委员会批准。38名产妇均在孕30周前即开始接受SRI治疗，当前精神状况稳定，被认为可以耐受短期减量甚至停药；其中18人在孕30周至分娩期间减量或停药（减/停组），另外20人维持原有剂量或加量（未减停组）。两组产妇年龄、SRIs使用时长、孕周等无显著差异。
产妇的精神科转归指标为Edinburgh产后抑郁量表（EPDS）评分变化，时间跨度最大为产前10周至产后10周。新生儿的健康转归指标包括呼吸窘迫、低血糖、被收入新生儿监护室及Apgar评分。
研究主要发现如下：
一、相比于未减停组，减/停组母亲抑郁症状的波动幅度更大，但组间差异无统计学意义。
图1 减/停组（左）与未减停组（右）EPDS总分比较；深，产前最低的EPDS总分；浅，产后最高的EPDS总分
产前10周至产后10周的时间窗内，38名产妇平均接受了3.8次EPDS测查。无论是产前最低的EPDS总分（5.33 vs. 6.30），还是产后最高的EPDS总分（9.12 vs. 8.00），减/停组与未减停组均无显著差异。
研究期间，两组产妇EPDS总分均有波动，其中减/停组波动幅度为4.0分，未减停组为1.58分，减/停组在数值上高于未减停组，但组间差异无统计学意义（p=0.06）。针对这一差异幅度和p值的理解见仁见智。
二、相比于未减停组，减/停组新生儿被收入新生儿监护室的比例显著更低，组间差异有统计学意义。
减/停组与未减停组新生儿被收入新生儿监护室的比例分别为6%和42%，组间差异有统计学意义（p<0.01）。
减/停组的18名新生儿中，3人出现呼吸窘迫，4人出现低血糖；未减停组的20名新生儿中，7人出现呼吸窘迫，5人出现低血糖，均无显著组间差异。两组新生儿体重及1分钟Apgar评分同样无显著组间差异。
图2 加量、维持原剂量、减量、停药组新生儿被收入新生儿监护室的比例；深，收入新生儿监护室；浅，未收入新生儿监护室
Logistic回归分析中，38名产妇被进一步分为停药组（6人）、减量组（12人）、维持原剂量组（14人）、加量组（6人），四组新生儿被收入新生儿监护室的比例分别为0%、8.3%、42.9%、50%，差异有统计学意义（p=0.017）。
值得注意的是，当用药时长及产妇精神症状严重度纳入模型时，上述差异仍有统计学意义。停药组停药与分娩之间的平均时长为10.3（SD 8.7，3-26）天。
基于研究结果，产前降低SRIs剂量或停用可显著降低新生儿被收入新生儿监护室的风险；其「代价」可能是产妇抑郁症状波动的幅度更大，但在本队列中无统计学意义。
目前看来，即便仅仅是分娩前短期停药10天左右，也可能对新生儿有益。考虑到残留混杂因素的潜在影响，以及研究方法学的固有局限性（如，样本量较小且未采用随机化设计），本项研究的结果须谨慎解读，有待于规模更大的队列和/或随机对照研究中加以确认。
2023-01-09
文献索引：Robakis TK, Miyares S, Bergink V. Risks and benefits of pre-delivery taper in pregnant women taking antidepressants. Acta Psychiatr Scand. 2023 Jul 8. doi: 10.1111/acps.13593. Epub ahead of print. PMID: 37421329.
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