经典医案 | 中医药治疗心衰合并大量胸腔积液一例

经

典

医

案

基本资料：66岁男性患者，于2021年11月1日 6:54平车入院。

主诉：反复胸闷、喘累15年，加重10天。

现病史：患者于15年前无明显诱因感胸闷、喘累，伴咯血，时有胸痛，无肩背部及上肢放射痛，就诊于外院，诊断为“扩张性心肌病”，未予治疗，后胸闷、喘累反复发作。10年前患者于外院进一步诊治，诊断为“风湿性心脏病、房颤”，行“主动脉瓣机械瓣置换手术”，术后规律服用华法林钠片和地高辛片治疗。10天前患者因受凉后出现胸闷、喘累加重，就诊于当地卫生院经对症处理后稍好转。1天前患者因情绪激动后出现一过性晕厥，约3分钟后自行恢复意识，遂就诊于当地医院，完善相关检查诊断为“慢性心力衰竭、二尖瓣及三尖瓣关闭不全（重度）、肺动脉高压重度、心脏扩大、双侧胸腔积液、肺炎”，予对症治疗后喘累未见明显缓解，收入中医经典科住院治疗。

中医四诊：病人神清，望之少神，面色少华，精神状态较差，平卧位即感喘累气促，时有咳嗽、咳白黏痰，痰中带血丝，腹胀，无恶寒发热，饮食正常，夜寐不安，大便干燥，小便正常。舌暗淡，苔白腻，脉沉细。

入院查体：体温:36.3℃ 脉搏:87次/分 呼吸:20次/分 血压:122/88mmHg。颈静脉怒张，双下肺呼吸音稍低，双侧肺下叶可闻及湿啰音。心浊音界扩大，心率95次/分，律不齐，二、三尖瓣瓣膜听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音。腹膨隆，上腹部轻压痛，无反跳痛。双下肢轻度浮肿。

辅助检查：(2021-10-31当地医院)：N末端脑钠肽:6682.40pg/mL。胸部CT:1、心脏增大，心脏瓣膜术后改变。主动脉壁及冠状动脉钙化。2、双上肺散在纤维灶及慢性炎症灶。3、双侧胸腔积液。心脏彩超：左心及右房增大，肺动脉内径增宽；二、三尖瓣重度返流，肺动脉高压（重度），主动脉瓣轻度返流、肺动脉瓣少量返流；左室收缩功能降低，舒张功能减退。血气分析（吸氧浓度33%）：酸碱度 7.445，动脉氧分压 76.3mmHg，二氧化碳分压 43.7mmHg，心电图:1、普通型心房颤动（心室率79次/分）2、偶发室性早搏3、完全性右束支阻滞4、ST-T改变。（2021-11-01 入我院）：N末端脑钠肽:5759.6pg/mL；超敏肌钙蛋白I:0.446ng/mL；胸水彩超及定位:双侧胸腔积液，右侧胸腔探及大量液性暗区，较深处间距9.7cm，可见肺组织受压，左侧胸腔探及中量液性暗区，较深处5.6cm，右侧已定位。

中医诊断：心衰  (少阴证类)

西医诊断：1、慢性心力衰竭急性加重  1)心功能Ⅳ级；2、风湿性心脏病  1)主动脉瓣机械瓣置换状态  2)二尖瓣及三尖瓣关闭不全（重度） 3)肺动脉高压重度 4)心脏扩大；3、心房颤动；4、双侧胸腔积液；5、社区获得性肺炎 非重症 ；6、高尿酸血症

· 治疗过程 ·

2021年11月1日一诊 

中医四诊：患者精神较差，平卧位即感喘累气促，胸闷，时有咳嗽、咳白黏痰，痰中带血丝，腹胀，无恶寒发热，饮食正常，夜寐不安，大便干燥，小便正常。舌暗淡，苔白腻，脉沉细。

治法：温少阴

方药：原量真武汤合五苓散

泽泻 桂枝 炮附片 先煎 猪苓 茯苓 赤芍 白术

处方

一剂。

 2021年11月2日二诊

药后反应：患者喘累气促、胸闷症状未见明显缓解，余同前。舌暗淡，苔白腻，脉沉细。

治法：温少阴

处理：调整处方为三分之一破格救心汤合苓桂术甘汤、生脉饮

茯苓 桂枝 牡蛎 先煎 麦冬 五味子 山萸肉 白术 龙骨 先煎 炮附片 先煎 干姜 人参片

处方

三剂。

 2021年11月5日三诊

中医四诊：患者精神状态稍好转，喘累气促较前缓解，胸闷稍缓解，时有咳嗽、咳白黏痰，腹胀减轻，饮食正常，夜寐较前好转，大便2日未解，小便正常。查体：颈静脉充盈，双肺呼吸音稍粗，双侧肺可闻及湿啰音，心律不齐，二、三尖瓣瓣膜听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音。腹膨隆，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。舌暗淡，苔白腻，脉沉细。

处理：前方基础上加用天冬以润肺止咳，火麻仁以润肠通便，三剂。

药后反应：患者神志较前改善，喘累气促、胸闷症状较前缓解，复查N末端脑钠肽较前明显下降，复查双侧胸腔未见明显积液。

2021年11月8日四诊

中医四诊：患者精神状态明显好转，喘累气促进一步减轻，胸闷、头晕、乏力明显好转，大便干结难解，小便正常。舌暗淡，苔黄厚腻，脉沉细。

主要方药：四诊合参，处方思路不变，大便干结，舌暗淡，苔黄厚腻，考虑湿热内蕴，中药在前方基础上去天冬，加用薏苡仁、砂仁、茵陈、栀子、大黄清热利湿，活血通便，四剂。

 2021年11月12日五诊

中医四诊：患者精神可，喘累气促明显减轻，胸闷、头晕、乏力好转，咳嗽咳痰缓解，纳眠可，二便可。查体：颈静脉无怒张，双肺呼吸音稍粗，双侧肺未闻及明显啰音，双下肢无浮肿。舌暗淡，苔黄厚腻，脉沉细。

处理：四诊合参，处方思路不变，考虑患者湿热部分已解，中药在前方基础上减量薏苡仁、茵陈，减量附片、炮姜、人参、山萸肉、五味子以防服药过久后燥化、减量茯苓以防利水伤阴，减量麦冬以防清热滋阴太过，易生大黄为酒大黄减缓通下泻热之力。

主要方药

砂仁 后下 茵陈 炒栀子 酒大黄 五味子 茯苓 桂枝 薏苡仁 炒火麻仁 白术 龙骨 先煎 牡蛎 先煎 麦冬 炮附片 先煎 炮姜 人参 山萸肉

处方

七剂，带药出院。

出院后随访患者胸闷及喘累气促改善明显，咳嗽咳痰减轻，饮食、睡眠可，二便调。

· 按语·

该案例为重度心衰合并大量胸腔积液，在未穿刺放液的情况下，短时间内胸腔积液吸收，心衰得以控制，中医药起了关键作用。心衰的发生主要是由于气阳虚乏，运血无力造成的。心气虚乏，心脏舒缩无力，从而不能很好地推动血脉中的血液畅通运行，津液渗出血管之外，成为水肿，或是停留在脉络之内，成为瘀血，日久就会络息成积，瘀血、水肿等病理产物胶结在一起致使心脏功能下降，进一步影响阳气、血液运行，造成心衰的发生。治疗采用益气温阳药为治心强心之本，辅以活血通络、利水消肿药以治标。阳虚水泛是心衰的根本原因和内在基础，治疗上应以温阳化水为法，常选用破格救心汤。

破格救心汤全方由附子、干姜、炙甘草、人参、山萸肉、生龙骨、生牡蛎、磁石等组成。本方源于《伤寒论》四逆汤、参附龙牡救逆汤及张锡纯的来复汤，重用附子、山萸肉而成。方中重用附子上补心阳、中温脾阳、下暖肾阳，回阳救逆，不仅通行十二经，且使余药各得其所。如清·汪昂在《本草备要》中言“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至，能引补气药以复散失之阳．引补血药以滋不足之真阴”。附子起效虽快，却不能持久，于是又用守而不走的干姜维护阳气，干姜虽起效慢但药力持久．与附子相配，相辅相成。故有附子无姜不热之说。二者相合，以雷霆万钧之势破阴回阳，又持久连续。此外，张锡纯在《医学衷中参西录》云：“萸肉救脱之功，较参术芪不更胜哉……凡人身阴阳气血将散者，皆能敛之，故救脱之药，当以萸肉为第一”，故用山茱萸肉收敛元气，固涩滑脱，助附子固守已复之阳，挽五脏之脱失。

该患者入院时使用了含有附子的真武汤，但附子用量较小，病重药轻，故疗效不显，当使用破格救心汤，且附子加量后，结合苓桂术甘汤之利水之功，患者疗效尽显。《素问·至真要大论》谓“益火之源，以消阴翳”患者心阳得旺，水饮得消故喘累憋闷亦减，通过保守疗法亦能使大量胸腔积液消退殆尽。或有人畏附子之“毒”，认为不可多用，然破格救心汤救急救危，大量附子方可破阴散寒，回阳救逆。山萸肉、干姜、炙甘草用量随附子用量而变化，既能帮助附子固脱，亦能健脾厚土且减少附子的毒性，经方用药，效专力宏，只要配伍得当，煎煮方法正确，自能确保安全，效如桴鼓。

患者治疗前后舌象

治疗前

治疗后

治疗前后胸腔积液变化图

治疗前

治疗后

治疗前后BNP变化图

治疗前后心脏彩超EF值变化图

· 医师简介 ·

 

任  毅  中医经典科主任 

青年岐黄学者

中西医结合主任医师 医学博士

硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才•青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。

门诊时间：周二、周四、周五、周六上午，周三夜诊

 

钟骏慧

主治中医师 医学硕士

致力于经方辨治心肺病、脾胃病。如急慢性咽喉炎、急慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、高血压病、冠心病、急慢性胃炎、消化性溃疡、急慢性肠炎、脂肪肝、胆囊炎、脂肪肝、便秘、顽固性失眠、小儿厌食症、妇科经带及虚体调理等。

门诊时间：周五全天，周日下午，周二夜诊

 

姚秋菊

主治中医师 医学硕士

毕业于南京中医药大学中医老年病专业，师从中医世家韩旭教授。熟悉老年心脑血管疾病、呼吸系统疾病、代谢性疾病的中医诊疗与养护，同时擅长失眠、汗证、便秘、泄泻、亚健康状态等内科杂病的中医辨证论治及膏方调理。

门诊时间：周一上午，周二、周六下午，周一、周五夜诊

科室简介

重庆市中医院中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主要诊疗手段的综合科室，是医院最具中医特色的科室之一。科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、诊疗技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室始终坚持以“中医药特色诊疗”为主的发展思路，充分突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚，临床疗效显著。

科室环境温馨典雅、舒适怡人，中医文化氛围浓厚，目前开放病床42张，其中含监护病床4张，单人病房2间，门诊诊室2间，同时配备门诊中医综合治疗区、灸疗室、煎药室、远程会诊室等功能分区。科室现有医护人员40余人，包含门诊老专家7人，医生10人，康复技师1人，护理团队20余人；其中主任中医师6人，副主任中医师4人，主治医师3人，住院医师4人。科室人才辈出，硕博士10人，硕士研究生导师5人。全国名中医1人，重庆市名中医3人，国家青年岐黄学者、重庆英才青年拔尖人才、重庆市学术技术带头人后备、重庆市中青年医学高端人才1人，重庆市中医院青年拔尖人才1人。

中医经典科中医特色浓厚，“处处见得到中医的形，时时闻得到中医的味”。科室综合运用针刺疗法、火龙灸、督脉灸、固元灸等各种灸法、中药竹罐、平衡火罐等各种罐法、铜砭刮痧、推拿按摩、中药贴敷、耳穴埋豆等中医特色传统疗法。科室以心肺疾病为主攻方向，同时兼顾其他专科疾病及疑难杂症。目前科室主要收治病种：如心力衰竭、高血压病、高脂血症、肺心病、慢阻肺、肺部感染、哮喘、肺小结节、糖尿病、急慢性胃肠炎等。各种疑难杂症，如不明原因发热、难治性失眠、难治性汗症、慢性腹泻、顽固便秘等。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，科室以“患者至上，真诚关爱”为宗旨，以“弘扬经典中医，服务百姓健康”为使命，科室在疾病诊治中突出中医疗法，特色鲜明，疗效显著，深受广大患者好评！

· 门诊排班表 ·

时间	上午	下午	夜诊
周一	王毅刚 杜   磊 姚秋菊	张洪雷 魏丹丹	姚秋菊
周二	王毅刚 任   毅 曹   晋	王成虎 姚秋菊	钟骏慧
周三	王毅刚 涂雅丹 陈景远	黄晓苏	任   毅
周四	王毅刚 任   毅 杜   磊	陈景远 陈照龙	王成虎
周五	王毅刚 任   毅 钟骏慧	张传志 钟骏慧	姚秋菊
周六	李秀华 任   毅	姚秋菊	/
周日	黄晓苏 王成虎	杜   磊 钟骏慧	/

实际出诊医师以科室安排为准

往期精彩推荐

文稿：唐小亚 杜磊

编辑：王瑞娜

校对：鲍   佳

责编：陈   英 

审核：任   毅 林贤梅 庄文革