关于狂犬疫苗的一些问题
作者 | 卤煮疫苗
*太长不看版建议：直接拉到文末，直接看目前最标准的接种程序。
错误一：狂犬疫苗去哪打？
对于狂犬病暴露后第一时间去哪打针，往往是很多人都弄错的问题，包括临床医生也有很多并不知道，都认为疾控或者常规的预防接种单位才能打疫苗。如下图：
搞错对象了……
原文提到【注射狂犬疫苗本不属于我们临床医生的事儿，应该属于疾控中心的】，事实上也是一个很大的问题，那就是疾控中心是技术指导部门，不是临床处置部门。
请大家记住，如果出现疑似狂犬病毒暴露的情况，第一时间要去的是【犬伤处置门诊】
具体位置上网查，如果查不到，就打【拨打当地疾控部门电话】。如果查不到当地疾控电话，就打【114】，如果【114】没人接，赶紧的去最近的医院，让医院帮忙联系！
错误二：粘膜暴露属于一级暴露？
一些人认为，和小动物亲亲抱抱举高高是一种非常亲昵的行为，这一点我也并不反对，但是有一个问题就是亲亲的时候，就有可能属于粘膜污染导致狂犬病的发生。
皮肤粘膜也是粘膜不可分割的一部分
对于皮肤来说也是如此，如果出现粘膜污染，比如被舔舐，那么妥妥的属于三级暴露而不是一级暴露，在我国2016版的《狂犬病预防控制技术指南》中写的非常明确。
根据指南，妥妥的三级暴露
那三级暴露和一级暴露有什么区别呢？不用看上边的表格，非常简单：
一级暴露：不需要处理，嫌脏洗干净就行了；
三级暴露：除了清洁伤口之外，还需要注射疫苗和免疫球蛋白。
因此把这两个情况搞错了，很可能造成患者未处理导致死亡的严重后果！！！！！
错误三：喝咖啡影响疫苗应答？
中国有一个非常好玩的现象，那就是各种事情都要忌口，比如怀孕了不能吃螃蟹羊肉、生完孩子不能喝凉水、大姨妈期间忌冷饮和辛辣之类的，想想老外这么多年又没中医又不忌口能这么久没有灭族也是不容易。
打完疫苗有这么麻烦吗？
我非常努力的想要寻找此类的研究证据证明打完疫苗做上述“禁忌症”里的事情会导致免疫失败的证据，但是也没有找到，不过发现了一篇吸烟会影响疫苗作用的研究：
贵死了……
然后看过之后，给各位一个非常简单粗暴的小建议：戒烟（其实跟疫苗没啥关系）
错误四：疫苗能保护多久与再次暴露的接种程序
很不客气的说，目前我所看到的比较主流的“科普”可谓是全错，也大概明白了为什么我国狂犬疫苗每年销量高达数千万之，位居全球之最。
非常错误的内容
以原文内容为例，参考文献是2016版的国内指南，但是指南中并没有提到原文中再次暴露的各种程序。而我国的2016版指南事实上已经明确给出过再次暴露的建议，只不过原文作者应该是没有看到，指南建议为：
1）对于曾经接受过疫苗全程接种者，如3个月内再次暴露，在“符合2013年WHO报告中提及的各项条件时”，可推迟加强免疫；（我会在下一阶段进行说明）
2）超过3个月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接种1剂疫苗；
3）若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的III级暴露者，在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。
事实上，根据目前最新的WHO立场性文件（2018版）和世界卫生组织关于狂犬病疫苗和免疫球蛋白的最新意见书(摘要)内容也是同样的建议。
上边说的各项条件是什么
指南原文提到了引用WHO在2013年《狂犬病专家磋商会（第二版报告）》中的内容，简单说就是四大要点：
①曾接受过全程暴露前或暴露后预防接种者；
②接种完成3 个月内发生暴露或再暴露；
③致伤动物健康且已被免疫；
④能进行10日观察。
说实话，这四个苛刻的条件本身就很难做到，而且单拿出第三点“致伤动物健康且已被免疫”来说，动物健康而且已经打过疫苗了，还观察什么啊？直接洗干净不就得了。
想太多了
那问题出在哪了呢？实际上WHO原文写的是：
Factors that should be taken into consideration in deciding to initiate postexposure prophylaxis include the epidemiological likelihood that the implicated animal was rabid, the severity of exposure (see section 8.3.2), the clinical features of the animal, its vaccination status (particularly for dogs and cats)and its availability for observation and laboratory testing. All exposures determined to represent a risk for rabies require post-exposure prophylaxis.
实际上，这段话说的是暴露后预防程序的必要性，而不是10日观察法，指南理解错了……
说白了就是：判断后有风险打疫苗，而不是任何情况都要打疫苗，而且本身既往关于10日观察法的原始研究结论建议，完全没有像指南说的那么复杂。
上面那个奇怪的程序是哪里来的？
经过查询，这个接种程序能找到的最早的2006年出台的《狂犬病暴露后处置工作规范》（试行），也就是说现在网上几乎所有的再次暴露后接种程序都已经落后十多年了……
用的是13年前的指导意见
另外指南作为最权威的指导意见，也有一些地方的特殊规定也要求按照原文中的暴露后程序进行接种，最近的例子就是北京市狂犬病暴露预防处置技术指南(试行)了，再次暴露处置依旧是2006年版的建议……
总结及狂犬病疫苗接种程序：
①暴露前3针法：在第0、7、21（或28天）天接种3针狂犬病疫苗；
②暴露后4针法：在第0天接种2针、第7、21天各接种1针；
③暴露后5针法：在第0、3、7、14、28天各接种1针；
④再次暴露后2针法：在第0、3天各接种1针（不考虑上一次接种时间）。
看重点就行了
关于免疫球蛋白：
①如果既往没有全程接种过靠谱的狂犬病疫苗，那么在出现三级暴露（手、脚、生殖器、头面部等神经丰富区域，二级暴露按三季暴露处理）后，必须使用狂犬病免疫球蛋白；
②如果接种过上述任意程序，都不需要继续使用狂犬病免疫球蛋白。
暴露等级的区分方式
可以不遵守以上程序只有两种情况：①家里有矿；②纯粹找死。
-完-