儿童禁用柴胡注射液，为什么中药注射液会有那么多不良反应？ | 今日话题
今日话题·腾讯新闻出品 | 第4247期
作者/魏巍 讲道理
中药注射剂既不是传统中药，也不是现代西药。
在中国缺医少药的年代，中药注射剂起到了很重要的作用，但缺陷就是临床有效性数据、安全性数据都不太全，频频发生的不良反应事件。
在标准研发和审核建立起来之前，公众应该尽可能不要打中药注射液，尤其是不要轻易给儿童使用中药注射液。
国家药监局5月29日发布公告，要求柴胡注射液修订说明书，在禁忌项下须列出“儿童禁用”，并增加警示语“本品不良反应包括过敏性休克”。柴胡注射液是中国最早诞生的中药注射剂，已有70多年应用。此前，该药一直是儿童感冒、退烧的推荐药。其实不只是柴胡注射液，很多中药注射剂都存在不良反应，到底问题的根源是什么呢？
中药注射剂既不是传统中药，也不是现代西药
药监局为什么会针对儿童禁用柴胡注射液？腾讯《较真》的文章认为：“可能是因为儿童人群使用后，发生严重不良反应的发生率偏高。”
其实，中药注射剂的安全性和有效性，一直都是热门讨论话题，那到底什么是中药注射剂？
按照《中国药典》解释，中药注射剂是指以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的注射用制剂。
中药注射剂的理论基础是中医理论，但传统中医从未有过注射的概念
1940年左右，由于抗战艰苦，药品匮乏，柴胡熬成汤剂（用于治疗流行感冒、疟疾）被进一步以煎煮蒸馏方式制成针剂用于治疗。至此，世界上第一种中药注射剂诞生，即“柴胡注射液”。
20年后，由于中国农村和边远地区霍乱、疟疾等疾病肆虐横行，全国掀起了轰轰烈烈的大搞中草药群众运动，中药注射剂便成为当时发展的重点。
公开资料显示，至上世纪70年代，中国出现了大量的中药注射剂品种，有资料报道的就达700多种。此后，中药注射剂继续升温，上世纪八九十年代达到研发高峰。现在很多在用的中药注射剂都是那时研发出来的。
但中药注射剂却面临一个尴尬局面：无论是中医还是西医都对它持有批评态度。
儿科医生@医生妈妈欧茜转发的一则评论就说道：“中药注射剂的理论基础是中医理论，但传统中医从未有过注射的概念，也从未有将药品直接注入人体的理论基础和实践经验，中医理论完全不能解释药物注射的机理。所以，中医的历史经验不能作为中药注射剂的疗效和安全性依据。而以现代医学的理论和标准衡量，中药注射剂则从根本上违反了注射剂的基本原则，将不明成分的复杂混合物注入人体是非常危险和不负责任的，这类中国独有的药品既不符合传统中医的理论和经验，也违反了现代医学的基本原则。”
2012年史上最严厉的“限抗”政策施行，给了中药注射剂上位机会
但是，这并未能阻止中药注射剂的壮大，中药注射剂发展至今，已经形成一个巨大的市场。相关媒体报道显示，中药注射剂目前销售规模在800亿元左右，140多个品种1000多个批文。
中药注射剂是不良反应的高发区
《南方周末》增针对中药注射剂采访过临床医生，一些医生认为：“中药注射剂不是不能治病，相反，在有些时候，它的疗效相当不错。”但与此同时，中药注射剂的不良反应率也非常的高。
食药监总局（现国家市场监督管理总局）每年都会发布《国家药品不良反应监测年度报告》，过去几年的《报告》里，中药注射剂一直是其监管的重点。
2016年的《报告》，并未具体披露中药注射剂不良反应数据，只是称在中成药不良反应或事件报告中，“中药注射剂占比较高，需要继续关注其安全用药风险”。不过，2013年、2014年、2015年的《报告》却详细将中药注射剂不良反应的情况详细展示出来。
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2013年中药注射剂不良反应报告为12.1万例次，其中严重报告占5.6%。与2012年相比，中药注射剂报告数量增长17.0%，严重报告数量增长22.3%。
2014年，中药注射剂不良反应报告为12.7万例次，其中严重报告占6.7%。与2013年相比，中药注射剂报告数量增长5.3%；严重报告数量增长26.0%。
此外，2015年中药注射剂不良反应报告同样为12.7万例次；不过，其中严重报告比例增加，为9798例次，占7.7%。
要知道，中药的品种有将近1万种，中草药注射剂只有140多种，目前在临床上常用的也就20多种。而2010年的《国家药品不良反应监测年度报告》中，中成药的不良反应排名前20名，其中中药注射剂就占了17个。经过最近几年的大浪淘沙，其不良反应的发生率仍不乐观。2015年，在中药不良反应报告中，中药注射剂占比为51.3%，2016年，中药注射剂的占比也有53.7%。
中药注射剂的不良反应可不仅仅只是身体不舒服，严重的甚至可能出现死亡病例。2006年4月8日，湖北省武汉市一名3岁儿童，在静脉滴注鱼腥草注射液过程中，出现了过敏性休克的不良反应，导致死亡。
当时，鱼腥草等7种中药注射液曾一度被暂停使用，后来有陆续恢复临床使用。
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而且中药注射剂多使用于基层卫生机构，患者多是中老年人、教育水平不高的人。他们习惯了接受医生开具的中药注射剂，所以即便发生了不良反应，也很少主动去报告。《中国药典》编委会执行委员周超凡也承认：“中药注射剂的药物不良反应远远不止这么多。报道出来的仅仅是冰山一角。很多县级医院、乡卫生院发生的不良反应都不了了之。”
中药注射剂的危险源自于哪儿？
在中国缺医少药的年代，中药注射剂起到了很重要的作用。但是，受限于时代因素，中药注射剂的一大缺陷就是临床有效性数据、安全性数据都不太全，频频发生的不良反应事件，也加剧了人们对中药注射剂安全性的担心。
从历次的不良反应事件来看，中药注射剂首要的风险是源自热原。中药注射剂中的热原，主要来自某些细菌的代谢产物、细菌尸体和内毒素，它因能引起恒温动物体温异常升高而得名。热原进入人体后，产生的反应包括发热、发冷、颤栗、恶心呕吐、体温上升等，严重的甚至危及人的生命。
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中药注射剂以药材或饮片为原料，来源复杂，而中药注射剂又不要求纯化到单一成分，因此中药注射剂容易产生热原，这是其先天的缺陷。
除了热原污染，中药注射剂更为普遍的风险，是其成分复杂、颗粒过大和产品杂质残留等问题。
目前中药注射剂企业普遍按照2007年12月出台的《中药、天然药物注射剂基本技术》要求把控质量，其中对中药注射剂所含成分的要求是“应基本清楚”。具体而言，有效成分制成的注射剂，主药成分含量应不少于90%；多成分制成的注射剂，所测成分应大于总固体量的80%。此外的留白空间，一般就是未知的物质。
曾经闯下大祸的鱼腥草注射液，已知的化学成分多达48种。这在国际通行的静脉注射剂标准下，是不可想象的。静脉注射剂只允许有1种至5种化学成分，而且各种组分含量必须清晰。
值得注意的是，无论中药还是西药，注射剂型的特点决定了其不良反应发生率高。对于口服药来说，人体的胃肠道是一个天然屏障，即使有害成分通过口服给药途径进入人体，经过肠胃吸收、肝脏代谢，最终排出体外，降低了风险。但在静脉给药方式下，有害成分会直接进入血液循环。基于此，世界卫生组织提倡，“能口服就不注射，能肌肉注射就不静脉注射”的用药原则。而中药注射剂直接把几十种甚至数百种成分不明的中草药都打到血管里，药物之间的不良反应、过敏反应都是很难控制的。
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此外，混合用药、医生扩大药品使用范围也都是中药注射剂不良反应率高企的原因。
中药注射液何时不再危险？
医学公众号“丁香园”的一篇文章中写道：现在市面上的中药注射剂其实是仿照西药注射液生产的药品，但却因顶着中医中药的名义，而不要求按照西药注射剂标准，进行严谨的随机对照临床试验。监管不严格导致的直接后果是：临床疗效不确切、质量不可控、不良反应高发。
另外，又因为监管部门不要求中药注射液像西药注射液一样标定通用名称，导致中药注射液有大量的夸大和暗示疗效而误导患者的药名存在。而这，在西药中是严格被管控的。
不过卫生管理部门已经意识到了这一点，开始对中药注射剂的使用范围进行管控。从2017年9月1日起，在新版医保目录中，人社部限定常用的 26 种中药注射液，只能在二级及以上医疗机构使用才给报销。
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为什么进了医保范围反而会控制使用？因为据2014年《国家药品不良反应监测年度报告》，基层医疗卫生机构(含卫生院、卫生所、个人诊所等) 报告中药注射剂的不良反应多于其他医院，以清开灵注射剂为例，超过三分之二的相关不良反应报告都来自基层。
而大城市的医生一般不会主动选择中药注射剂，就算真的使用了，一旦发生严重不良反应，大医院的抢救能力强，也能及时挽救生命。所以，限定大医院使用，风险会相对更小。
另外，2017年初，中国药监局局长毕井泉专门再次强调要对中药注射液的安全性和有效性重新评价。
除此之外，为了确保中药注射剂的安全，儿科医生冀连梅还建议：“鼓励药品研发生产企业按西药注射液的标准研发和生产中药注射液；要求药监部门按西药注射液的标准严格审核批准上市这些药品；强制这些药品只能使用通用名称，不能有夸大疗效和暗示疗效的药名。只有这样，中药才可能有进步的空间，才可能自主研发出诸如青蒿素一样疗效确切、质量可控的现代药品。”
在这些标准建立起来之前，公众应该尽可能不要打中药注射液，尤其是不要轻易给儿童使用中药注射液。
风险仍未解除，患者理性的选择应该是用脚投票