从美国《平价医保法案》看我国健康险

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美国历来崇尚自由主义，医疗保险被视为自由市场的重要组成部分，因此美国的医疗保险一直以来都以私人经营为主、政府指导为辅。在美国的保险历史上，虽然多次进行医疗保险改革，最终都因来自多方的阻力而坠入空想，只在某些妥协的情况下进行了极其微小的改进。

美国医改历时一个世纪，终于在2010年有“重大进展”，《平价医保法案》出台，尽管它备受争议，但是它的一些举措却值得我们借鉴。

关键词：平价医保法案、全民医保、个税税优优惠健康险

对话 | 第十一期 | 特邀嘉宾

汇保壹家

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01

 平价医保法案的主要内容

欧洲各国和日本，加拿大，新加坡等其他发达国家均是公立医保为主，而美国以商业医保为主的模式是比较独特的。《平价医保法案》的出台，支持者认为这结束了商业医保主导的美国医保体系，那《平价医保法案》有哪些具体措施呢？

1、对保险公司

（1）《平价医保法案》明确规定：保险公司不得因为身体已有状况拒绝参保人或进行价格歧视；

（2）既然不能拒保或者进行价格歧视，那么只有两个因素被允许作为保费额度变化的根据——年龄和是否吸烟，规定老人的保费不得超过年轻人的3倍，烟民的保费不得超过不吸烟人的50%。

2、对参保人群

（1）首先，强制要求企业必须给员工购买医疗保险，大多数美国人（印第安人和部分有宗教信仰的人可以除外）购买最高起付线标准的医疗保险。对企业员工人数少于25人，而且员工年平均工资低于5000美元的企业，最多可享医疗费用35%受税收抵免政策，并随着员工人数和平均工资水平的递增，税收抵免逐步降低；其次，任何个人均需购买保险，对不购买的人收取税收罚金，罚金金额为收入额2.5%，将雇主医保、个人购买医保法律化。

（2）对家庭年收入在联邦贫困线133%-400%的个人或家庭给予适当的经费补助，以鼓励人们购买医疗保险。具体经费补助分为两类：一是保险费用补助，二是分担费用补助。

3、保障范围的要求

（1）任何保险计划必须能够覆盖足够多的医疗项目，包括住院费、处方药、急诊费、妇科检查费、生育费用等。同时，医保计划均不得设置理赔额度上限，而且还限定了参保者自费支出的年度上限额，超过部分保险公司必须百分之百报销。

（2）80/20法则：理赔支出必须占到保费毛收入的80%，运营费用和利润总和不能超过20%。

4、风险控制的三大机制

（1）风险调整

对于每个参保人进行“风险评定”，然后根据一套联邦制定的标准打分，分数越高说明身体状况越差，可能使用的医疗费用越多。如果某个保险计划参保人的平均分值太低则说明该计划内健康人比例过高，这样的计划将被收取一笔费用以补贴健康人比例相应不足的其他保险计划。

（2）再保险

在法案生效的前三年里，向全国所有的保险计划（包括自购医保和企业集体医保）收取一笔费用，用来补贴自购市场上实际理赔支出过高的保险计划。

（3）风险通道

联邦政府直接补贴自购医保计划以帮助保险公司降低保费。具体做法是：首先，保险公司估算自己的医保计划理赔费用总支出的“目标值”。（按照前述80/20法则，理赔目标值一般都是总保费的80%）；其次，实际理赔费用超出目标值时，超出部分由国家拨出的“风险通道”部分承担。

5、建立交易平台

“政府医保交易平台”，这是政府建立和管理的一个电子交易系统，利用现代化的高科技手段来为医疗保障服务，建立全方位的稳定可靠的电子医疗信息系统，让整个就医过程彻底实现网络化、公开化、透明化，防止暗箱操作的情况再次发生，从而降低医疗成本，减少开支。各保险公司也可以选择在该电子平台上出售自己的医保计划。

6、产品进行分级制

基于产品的“精算价值”，将保险产品分为“铜、银、金、铂”四个级别，消费者可以根据级别进行分辨购买。

注：影响“精算价值”主要因素有年免赔额、门诊的次免赔额、自付额、赔付上限（赔付上限或叫保额，平价医保法案禁止赔付上限）。

02

 “死亡螺旋”对医保的影响

医疗险实质上就是让健康的人为生病的人出钱，等将来某一天自己生病了也会有同样回报，那么假如保险公司设计这样一款产品，对参保人不分健康与否统一费率投保，随着时间流逝，健康的人付出保费没有得到相应回报，健康的人就会渐渐退出保险。剩下的人花费上升，保险公司为了控制成本而提高保费，当保费提高之后，次健康的人付出大部分保费也得不到同等回报，次健康的人再次退出保险......以此恶性循环，最终，保险计划破产，这就是“死亡螺旋”。

图一：“死亡螺旋”示意图

因为“死亡螺旋”这种特殊机制，医保行业才很难通过自由竞争形成令人满意的“自发秩序”，因此，要想实现全民医保，最简单的办法就是让所有人在公共系统内全部自动参保，通过缴纳税款共同承担费用，谁也不能逃出，这也是大多数市场经济国家实行公立医保的原因。

 鉴于“死亡螺旋”机制，实行全民医保的途径之一就是以政府为主导，实行公立医保。

03

《平价医保法案》对健康险的借鉴

由于“死亡螺旋”的存在，要想实行全民医保的途径之一就是实行公立医保，在政治上，这种办法在美国行不通，对既有利益的触动太大，唯一可行的办法是保持市场结构不变，尽量少触动保险公司和医生的蛋糕，但又让所有人都能参保。

所以，《平价医保法案》规定：保险公司不得因为身体已有状况拒绝参保人或进行价格歧视。其次，强制要求企业必须给员工购买医疗保险，个人也必须购买保险，否则就有相应的罚金。

《平价医保法案》对中国健康险的借鉴体现在“个人税优健康险”上，主要体现在以下四个方面：

1、不得拒保

《平价医保法案》规定，保险公司不得因为身体已有状况拒绝参保人或进行价格歧视。以某个人税收优惠健康险为例，不管投保人健康与否，凡年满16周岁-法定退休年龄的人均可投保。

2、差额返还

《平价医保法案》80/20法则规定，理赔支出必须占到保费毛收入的80%，运营费用和利润总和不能超过20%。税优健康险也做了规定，如果保单的简单赔付率低于80%，低于80%的差额部分将返还给保单持有人。

差额返还的规定让保险公司不会把产品价格定很高，保险公司只能微利经营，间接把利益转移给参保人，让参保人受益。

3、税收优惠

《平价医保法案》规定，对企业员工人数少于25人，而且员工年平均工资低于5000美元的企业，最多可享医疗费用35%受税收抵免政策。

根据《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》财税[2015]56号文，对试点地区个人购买符合规定的商业健康保险产品的支出，允许在当年（月）计算应纳税所得额时予以税前扣除，扣除限额为2400元/年（200元/月）。试点地区企事业单位统一组织并为员工购买符合规定的商业健康保险产品的支出，应分别计入员工个人工资薪金，视同个人购买，按上述限额予以扣除。2400元/年（200元/月）的限额扣除为个人所得税法规定减除费用标准之外的扣除。

税收优惠是一种鼓励人们购买保险的方式，一定程度上提高了人们的参保意愿。

4、统一责任范围

《平价医保法案》将保险产品分为“铜、银、金、铂”四个级别，同一级别的产品具有类似的价值。类似的税优健康统一了保险的责任范围，使得各家保险公司的保险责任大致相同。统一责任范围使产品的保障责任、费率趋同，降低了产品的差异性，让人们在认购的时候方便购买

虽然《平价医保法案》已经出台多年，它的举措却给了我们很多启示。不得拒保、差额返还、税收优惠及统一责任范围都是我们借鉴的体现，它发挥了政府的作用，通过这些规定鼓励、提高人们购买保险的意愿，降低选择产品的困难，它的举措都倾向于参保人，直接让参保人受益。

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