[专访] 林松(下)：手术是治疗胶质瘤的决定性因素 怎样才能做到精准切除

神外前沿讯，因为胶质瘤的治疗难度大，目前医疗界中有各种新的概念与技术，但一些不太成熟的手段，不仅没有给患者带来更好的疗效，反而加重了患者的经济负担。

林松教授认为，能够对胶质瘤患者起到根本作用的还是手术的切除程度，因为高超的手术技术，林松教授的北京天坛医院神外四病区不仅給胶质瘤患者带来较好的治疗效果，还大大降低了患者的经济负担，神四病区的胶质瘤患者次均住院费用只有人民币三万多元。

除了手术技术上的探索，林松教授也在尝试超早期化疗，以期更有效的杀灭手术后残留的肿瘤细胞。

目前，林松教授团队通过精准的手术和超早期化疗等综合手段，已经将胶母患者的平均中位生存期从14个月提高到了28个月。(详见[专访]林松(上):通过电生理监测和超早期化疗等手段 已经将胶母(GBM)生存期从14个月提高到28个月）

以下是《神外前沿》与林松教授对话实录的下半部分：

神外前沿：从14个月延长到28个月，起决定性的因素是哪个？

林松：是综合的，有句话叫功夫在诗外，这是多因素的，包括化疗，我们就采取了一些综合性方法。比如有些患者，用一段化疗后，出现耐药，现在别的药也不多，还想用这个药，怎么解决？我们就做PET，如果是糖代谢极其旺盛的肿瘤，我们就可以用生酮治疗，就是不补充糖，包括饮食控制，主要补充蛋白质和脂类物质，加上维生素（蔬菜）。

因为肿瘤有个显著的能量代谢特点就是有氧糖酵解，主要通过糖酵解途径产生能量，肿瘤细胞较正常细胞的葡萄糖消耗量增加，但不能利用酮体供能，而正常细胞可以利用酮体供能。这样我们就可以通过生酮饮食疗法，降低血糖，升高血酮体水平，有些药物治疗无效的，就开始有效果了。

神外前沿：从14个月到28个月，入组多少例患者？

林松：我们现在有100多例，对照组现在不好设，因为很多病人看到效果好，也要超早期化疗，完全按随机入组不太可行，现在胶母我们大部分都这么治疗。现在只能和前期对照，和这么治疗之前的对照。

神外前沿：超早期化疗，只有我们在用，还是也有一些科室在开展？

林松：国内有报道曾经开展多中心早期化疗，就是术后两周后开始化疗，其总生存期从13.2个月延长至17.6个月，但早期组与对照组的无进展生存时间没有显著区别。

我们现在的病例量比较少，但是我们是超早期。为什么我们要用超早期，因为我们看到很多胶母病人，虽然手术切除了，但是肿瘤细胞生长非常快。经常出现的情况是，病人虽然手术切除很干净，但是等到一个月后要做放疗时，放疗科要照个影像来定位，结果发现一个月时间，肿瘤又长得非常快，有的病人的肿瘤又把切除的手术空腔全部填满了。

这促使我们，考虑超早期的化疗。

神外前沿：化疗和放疗，可能大家都可以做，取得这样的成绩，是不是手术上的差别比较大？

林松：主要在手术方面，因为肿瘤残留的多了，无论放疗还是化疗，杀死的只是一部分的肿瘤细胞，而手术是物理清除，更加彻底，如果手术能够减少对人体的伤害，对功能的影响，那么手术比其他手段疗效都好。

神外前沿：医生怎么样才能做到精准切除？

林松：实际上是一个多方面的因素，比如说医生对解剖的熟悉程度，术前完善与严格的评估，我们每个功能区胶质瘤要做三到四次核磁，功能核磁要做，纤维束定位要做，波谱分析要做，平扫增强要做。

我们做治疗计划中，过去不切除的水肿区的波谱分析我们也要做，做完了，我们确定扩大切除到什么范围。比如说这个病人到水肿区是3公分，如果是一个圆，圆形中画一个米字，那么在这三公分中可以取多个点，如果每个厘米做一个带，就可以分为内中外三个带，这其中做多点波谱分析，水肿区中有肿瘤波形的地方我们一定要切除。

神外前沿：神经电生理监测，您最早是什么时候开始应用的？

林松：确定肿瘤切除的功能边界的金标准，国际上就是神经电生理监测。这个国外早就有了，国内是愿不愿意用，有没有条件用，会不会用的问题。国内目前能够开展的并不多，技术要求比较高。

我们最早于2004年开始神经电生理检测工作。这得益于我们医院电生理室乔慧主任，乔主任本身特别爱学，而且和国外交流很多，定期请国外电生理专家来合作手术和演示。乔主任原来是神外医生，对神外手术非常了解。

神外前沿：除了脑胶质瘤，还有哪些擅长的领域？

林松：还有颅咽管瘤，我们还有一个颅咽管瘤的全国学术会议。

神外前沿：一般胶母是术后6个月开始复发，28个月生存期中，是何时开始复发？

林松：胶质瘤治疗中有两个重要指标，一个叫6个月的无进展生存期，这个在胶质瘤治疗中占的比例，国际上比较好的数据是占了30%多一些。我们的比例就非常高，6个月无进展生存期在国际上也是名列前茅的。

决定这个指标的，最关键的还是肿瘤的全切率。

神外前沿：您治疗的所有胶质瘤患者中，存活期最长的，印象中是多少年？其中胶母最长多少年

林松：胶质瘤生存期，尤其低级别的有很长的生存期，有的就是接近治愈了。有位胶母患者2002年做的手术，目前仍存活良好。国际上两年三年存活率，我们远远超过了，给我们以很大信心。

目前是在此基础上如何完善治疗，包括复发的，如何去解决，让患者生存期更长，生存质量更高，这都是我们在考虑的。

神外前沿：胶质瘤的治疗上，中国和国际上相比有什么差距？

林松：国内治疗水平参差不齐，但我们希望走在国际前列，并且一些治疗效果在国际上已经处在领先地位了。

神外前沿：什么样的胶质瘤复发，还能继续手术治疗？

林松：没有广泛转移，肿瘤比较局限，没有进行过过度剂量的放射治疗，我们有个山西的胶质瘤患者，手术后让他回去做正规放疗，结果做了伽玛刀，现在满脑子都是放射性坏死，这样就不能再手术了。如果复发就在局部，即使复发扩大范围了，但是没有到处都是，而且病人身体条件，家庭经济条件都允许的情况下就有手术机会。

神外前沿：国内治疗胶质瘤还有很多机构不太规范？

林松：有些胶质瘤切除的不干净，或者仅仅只是切除了一小部分，甚至还有活检后，就开始做放疗，或者其他乱七八糟的治疗。

神外前沿：患者的经济承受能力也需要考虑，不给患者增加治疗负担？

林松：是的，没有额外的治疗负担，我们的次均住院费用3万多元，在各个科室中是很低的，我们的平均住院日也是逐年缩短的，手术病人住院不到10天。病人住的短，切除的干净，花费就少，恢复还快，如果瘫痪了，后期就需要一系列治疗。每年我们病区都是全院的先进科室。在天坛医院神经外科十几个病区中，去年我们是唯一被评为优秀的。

林松：博士，主任医师，教授。师从国际著名神经外科专家王忠诚院士和多位国内著名教授，现任神经外科四病房主任。从事神经外科医疗、教学和科研工作二十多年。在显微神经外科手术方面技术精湛，善于做高难度的脑肿瘤手术和微创手术；在最大限度地切除肿瘤、注重神经血管的保护和个体化治疗方面有较深的造诣和独到之处。同时在在脑胶质瘤基础和综合治疗研究方面进行了深入研究。

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