[功能神外专栏]激光间质热疗在神经外科领域的应用（癫痫 胶质瘤 脑转移瘤）｜宣武医院张希

本文作者：张希 医学博士，医师
2013 年毕业于首都医科大学，获医学博士学位，在首都医科大学宣武医院北京功能神经外科研究所工作至今，从事癫痫、慢性疼痛、运动障碍病等功能性脑病的诊断和外科治疗。

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图1 图片源自：Hawasli AH et al, Neurosurgery. 2013

A．三脚架固定的激光探针系统
B．激光探针透视图
C．治疗针道的计划；治疗过程中的影像；细胞坏死区域；术区温度测量

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图2 图片源自：R. Medvid et al, AJNR Am J Neuroradiol.2015

图2 术前PET 影像提示左侧颞叶内侧低代谢区域。术中T2 像可见探针位于左侧颞叶内侧组织内（箭头所示）。术后24 小时，失状位T1 及T1 增强可见椭圆形而非圆形的消融灶。狭长的消融范围是探针多次往复作用的结果，以尽可能覆盖整个海马- 杏仁核区域。

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激光间质热疗（Laser Interstitial Thermal Therapy ， LITT ）是立体定向引导下的一种经皮微创手术，激光通过光纤作用于靶点，从而选择性地消融病变组织。该技术最大的优势在于，可以在磁共振的实时引导和监测下，实现对脑深部病变的精准消融治疗。

1983 年，Bown 首次描述了LITT 技术，Sugiyama 在1990 年首次应用LITT 治疗脑部病变。但是，由于早期的技术不甚完善，无法有效控制消融灶周边组织的热损伤，使得该技术应用受到限制。近年来兴起的磁共振引导的激光间质热疗（MRI-guided laser interstitial thermal therapy，MRgLITT)，实现了在治疗过程中对消融区域温度的实时监测。2007 年，美国FDA 批准了第一项MRgLITT 系统用于脑内病变治疗（图1）。2010 年，MRgLITT 首次应用于一例儿童癫痫患者。目前，多个中心现在正 46 32111 46 14941 0 0 1279 0 0:00:25 0:00:11 0:00:14 3637 46 32111 46 14941 0 0 1120 0 0:00:28 0:00:13 0:00:15 2779 46 32111 46 14941 0 0 1094 0 0:00:29 0:00:13 0:00:16 3513应用MRgLITT 治疗脑转移瘤、放射性坏死、神经胶质瘤和癫痫。开展MRgLITT 治疗，需要神经内外科、神经放射、肿瘤、麻醉等多学科医生的密切合作。

一、LITT 适用的领域及疾病：
凡是具有外科手术指征， 但通过传统开颅术式无法控制手术风险的患者可以选择LITT。选择LITT 治疗的指征：
1. 幕上病变，易于采用幕上治疗路径。
2. 单侧病变。
3. 病变范围相对局限，边界清楚。
4. 病变体积大体可以被2 个治疗针道所覆
盖。
5. 治疗路径能够避开皮质功能区及重要
白质纤维。
6. 患者可以配合进行磁共振检查。

治疗的病变种类：
1. 位置深在的神经胶质瘤。
2. 复发胶质瘤。
3. 放射治疗后复发的脑转移瘤。
4. 位置深在的癫痫病灶。

二、手术大体步骤：
1. 使用手术计划系统对病灶位置、大小进行定位，生成临时坐标。在患者头部安装磁兼容Leksell 头架。

2. 获取安装头架后患者的头部CT 容积扫描影像。

3. 在手术计划系统内，将CT 容积扫描与术前MR 容积扫描影像相融合，生成手术靶点坐标，模拟穿刺路径，避开血管及重要功能区。

4. 固定Leksell 头架，调整至靶点坐标，颅骨钻孔。对于癫痫病灶，需随后插入深部电极，确认病灶放电情况并确定大体边界。

5. 通过立体定向活检针采集病理组织。

6. 通过之前建立的穿刺路径，导入激光探针到达靶点。移除Leksell 头架，将患者转移至磁共振室，完成病灶消融术。

7. 激光消融及冷却系统链接至工作站进行测试，确保系统工作正常。病灶的射频温度上限设置为90℃；对于临近功能区的病变，温度上限设定为50℃。消融持续时间依据每6 秒一张的实时扫描影像确定。消融过程中，根据病变大小将激光探针在冷却管内往复移动，以获得更广的治疗范围。（图2）

8. 消融结束后，通过DWI 序列成像，确定弥散受限的区域，从而判断治疗的有效范围。

对于难治性局灶性癫痫的外科治疗，目前主要还是依靠癫痫病灶切除手术。由于部分癫痫灶位置深在，切除性手术可能增加术后神经功能障碍的风险。立体定向放射治疗以及射频等微创疗法，虽然有助于减少手术创伤，但也存在着不能实时监测治疗边界的弊端。LITT问世以后，由于其技术特性，在癫痫治疗领域首先被用于以痴笑发作为特征的下丘脑错构瘤的治疗。LITT 可以有效减轻或避免开颅手术可能造成的下丘脑损伤；而且，通常小于48 小时的住院时间也显著提高了治疗效率。Curry 的一项初步研究首次阐述了LITT 用于治疗难治性癫痫的可行性。迄今为止，已经报道LITT 治疗的癫痫病灶包括结节性硬化、下丘脑错构瘤、海马硬化、局灶型皮质发育不良、脑室旁灰质异位。术后随访2-13 个月，9 名患者中的7 名癫痫发作停止6-13 个月；另外2 例患者LITT 术后发作减少，随后接受了手术切除治疗。研究结果显示，LITT 并不影响进一步的切除性手术。基于此研究结论，Esquenazi 提出LITT 可以作为位置深在、不易切除癫痫病灶的首选治疗方法，如果治疗效果欠佳，病灶切除手术可以作为次选方案。最近，Willie 的研究显示，采用LITT 治疗的颞叶内侧型癫痫的治愈率与标准前颞叶切除术大体相当，而且更有利于患者术后神经及认知功能恢复。

LITT 是具有广泛应用前景的微创治疗颅内病变的新方法。然而，目前的临床研究多为小样本回顾性研究，结果也未严格区分病变性质及部位，指导意义有限。对于进一步指导LITT 的应用，还需要多中心、大样本、前瞻性临床研究结果作为基础。

供稿单位：北京功能神经外科研究所、首都医科大学宣武医院功能神经外科、《功能神经外科通讯》；机构网址：neurosurgery.com.cn；《功能神外专栏》是一个开放的平台，欢迎向《神外前沿》供稿，投稿邮箱[e-mail]

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《神外前沿》编者注： LITT相关知识

据中国最新流行病学资料显示，中国国内癫痫的总体患病率为7％，目前约有900万左右的癫痫患者，每年新增40万左右的患者。这其中约有20-30%左右的顽固性癫痫患者，药物治疗缺乏效果，而需要进行外科手术切除。在这部分需要手术治疗的患者中，又有不到5%左右的患者是深部癫痫病灶患者，无法手术或手术风险极高。

在近期召开的首届天坛国际癫痫会议上，大会主席、首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心癫痫科主任王群教授做了题为《MRI导航下局部激光热疗法》的学术报告，介绍了国际上最新的局部激光热疗法（LITT），可以有效的治疗处于深部的癫痫或脑肿瘤病灶。

据王群教授介绍，局部激光热疗法（laser-induced thermal therapy，LITT）于2009年被美国FDA批准用于治疗颅内疾病。 近年来，MRI导航下LITT（MRgLITT）成为一个新的微创技术用来切除致痫灶，特别是深的致痫灶。 

局部激光热疗法（LITT）技术属于切除性的手术，但是和传统的切除性手术不一样的在于：

第一，它更为精准，把激光探针直接插在靶点上；第二是微创，不用开颅，只要在颅上打一个小孔就可以了。

所以说，这是真正能够从神经外科角度上，实现精准、微创的手术典范。

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