[新书连载] 运动障碍性疾病的手术治疗之毁损手术｜张建国 孟凡刚《神经调控技术与应用》第2期
神外前沿讯，由人民卫生出版社出版，首都医科大学附属北京天坛医院功能神经外科主任张建国教授、副主任孟凡刚教授主编的《神经调控技术与应用》一书，是我国第一部神经调控技术领域专著。《神外前沿》获作者及出版方许可，摘编本书部分精华部分，内容如下：
运动障碍是指运动过多或者随意和自主运动减少。运动过多通常指的是运动增多（动作过多）、运动障碍（不自然的动作）和异常不自主运动。常见的运动障碍疾病的详细分类见表2-1-1-1。
三、运动障碍性疾病的手术治疗（之毁损手术）
目前，运动障碍性疾病的外科治疗主要包括脑深部电刺激术（DBS）和立体定向核团毁损手术。DBS的优势在于刺激参数的可调节性和可逆性。毁损手术术后感染风险较低，不存在电极或装置故障。虽然不能完全摒弃立体定向核团毁损手术，但DBS已有逐渐替代毁损手术的趋势。
1．毁损手术
PD的手术治疗起源于20世纪初，曾采用的术式包括皮层切除、锥体束破坏、锥体外系切开等。基底核核团毁损术的报道最早见于20世纪40年代，但当时的开放性手术并发症发生率较高。1947年，Ernest Spiegel和Henry Wycis首次将立体定向技术应用于临床，奠定了立体定向和功能神经外科的基础，其靶点位置主要集中于丘脑腹外侧核(ventrolateral nucleus of thalamus，VL)。之后，Cooper、Hassler和Richert等人将手术目标转向锥体外系，如丘脑腹外侧核的腹嘴前核(Voa)、腹嘴后核(Vop)及腹中间核(Vim)。起初，尝试用苍白球内侧部(globus pallidus internus，GPi)毁 48 31225 48 15046 0 0 3294 0 0:00:09 0:00:04 0:00:05 3293损术治疗PD，虽然对僵直疗效较好，但对震颤疗效不佳。后又以丘脑腹外侧核毁损术治疗PD，其对震颤疗效明显，故逐步取代苍白球毁损术。1960年，Leksell将苍白球毁损术的靶点向后外侧偏移，改为苍白球腹后部毁损术(postervoventral pallidotomy，PVP)，其对震颤、僵直、运动缓慢均有良好的效果。
核团毁损术成功的关键在于靶点的精确定位。CT与MRI的出现极大地推动了核团毁损术影像定位技术的发展。MRI正中矢状位上可清晰显示脑内标志性结构前连合(anterior commissure，AC)与后连合(posterior commissure，PC)。以AC-PC连线为基准定位VL核、GPi和STN等核团的三维坐标，是目前较广泛采用的解剖学定位技术。尽管MRI扫描与多层重建技术可根据手术需要沿任意方向重建任意层次的影像，以在最理想层面上获取靶点坐标数据，但无论影像技术如何进步，立体定向系统的精确性都会受到一些因素的影响，如框架的机械精度、CT或MRI扫描厚度、MRI图像漂移等。因此，在进行靶点毁损前，不但要有影像学解剖水平定位，还要配合电生理水平定位，以校正靶点位置。微电极细胞外动作电位记录是最常用的电生理定位技术。采用尖端直径20～30μm，阻抗100～500kΩ的微电极，将靶点及周围结构的细胞外电信号引出，经信号采集软件处理后实时显示在电脑显示器上，并同时将信号转换成电流杂音输出。此外，用于验证与鉴别靶点位置的其他电生理技术还有诱发电位描记、电刺激试验（包括运动刺激和感觉刺激）等。
20世纪50年代初，Hassler最早报道丘脑腹外侧核毁损术治疗PD后，其对该核团的生理特点进行了深入研究，并针对患者的不同症状更精确地提出丘脑腹外侧核的2个亚群作为毁损靶点。其中，Voa适合治疗僵直，Vop适合治疗震颤。60年代初，Albe-Fessard等人将微电极导向技术应用于丘脑毁损术，证实位于Vop尾侧的Vim核含有与震颤同步放电的“震颤细胞”。此后，Vim核逐步成为治疗震颤最常用的靶点。有资料显示，在2～10年的随访中，其对震颤的改善率可达60%～90%，且针对合并顽固性震颤的原发性PD患者，震颤改善情况也很明显。单侧毁损术的常见并发症为舌与手麻木、辨距不良、肌张力低下、对侧肢体力弱以及短暂性意识混乱。原因多为毁损部位不准确或毁损灶偏大。毁损部位偏外可能损伤内囊，造成对侧肢体力弱；偏后可能损伤丘脑腹侧尾核（ventrocaudalis thalamic nucleus, Vc），导致对侧偏身感觉障碍，辨距不良。双侧毁损术的主要并发症有构音障碍、智能与精神障碍，临床上应尽量避免。
苍白球毁损术治疗PD始于20世纪50年代初，当时毁损部位以GPi为主，虽然其对僵直疗效较佳，但对震颤疗效差。60年代初，Leksell将苍白球毁损术的靶点向后外侧偏移，改为苍白球腹后部毁损术（PVP），其对震颤、僵直、运动缓慢均有良好的效果，但未引起广泛重视。直至90年代初，瑞典医生Laitinen等人重新整理报道PVP对PD的治疗作用后，它才再次引起人们的重视。与此同时，人们逐渐认识到长期使用左旋多巴药物治疗的局限性和严重的副作用，而PVP的优势在于不仅全面改善了PD本身的症状，而且消除了药物治疗的不良影响，进而保持患者较高的生活质量。在国内外的报道中，PVP不仅对PD三大主症——震颤、肌僵直和运动迟缓改善良好，而且对左旋多巴引起的副作用，如剂末现象、异动症和痛性痉挛也有明显的改善作用。手术并发症主要因靶点定位不准导致周围结构（视束、内囊）损伤引起，包括偏瘫和视野缺损。GPi下界紧邻视束，视束损伤是早期报道中最常见的并发症。随着微电极记录技术的应用，其发生率明显降低。内囊损伤多是毁损术引起的水肿波及内囊。另外，手术创伤引起的并发症包括颅内出血、声音低下、吞咽困难、流涎、呃逆、嗜睡等，其中有些并发症的原因仍在探索中。
随着CT、MRI先进影像技术的出现及立体定向放射外科技术的发展，γ刀也曾作为治疗PD的一种手段，但是目前已很少应用。γ刀为一多60Co源的放射装置，201个直径约1mm、长20mm的60Co源呈半球形排列被安置在一个似头盔的防护罩内，通过立体定向放射外科原理进行靶点毁损，以达到治疗目的。
往期内容：
[新书连载]神经调控技术的范畴｜张建国 孟凡刚《神经调控技术与应用》第1期
主编简介：
1996毕业于武汉同济医科大学，获博士学位，同年师从中国工程院院士、北京市神经外科研究所所长王忠诚教授进行博士后研究工作，2006年在美国加州大学洛山矶分校（UCLA）学习。
孟凡刚 教授
首都医科大学附属北京天坛医院功能神经外科副主任；主任医师，教授，博士研究生导师，全国优秀科技工作者，北京科技人才研究会理事，中国医师协会神经调控专业委员会委员，北京市卫生系统高层次人才，北京市卫生系统十百千人才，获茅以升科学技术奖、北京青年科技奖、王忠诚中国神经外科医师奖，擅长功能神经外科疾病（帕金森病、癫痫、面肌痉挛、三叉神经痛）的外科治疗，主编《神经调控技术与应用》一书。
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