[演讲]宣武医院朱宏伟: 腰椎管狭窄内镜手术更微创 大部分是神外日间手术｜2017功能神经外科华夏会议

神外前沿讯，9月16日上午，北京嘉里大酒店二层，由北京功能神经外科研究所主办的“2017功能神经外科华夏会议”召开，汇聚了国内外功能神外领域知名专家。日程详见：[最终日程] 2017功能神经外科华夏会议 | 9月16-17日 北京

首都医科大学宣武医院功能神经外科朱宏伟教授做学术报告《脊柱内镜治疗腰椎管狭窄》，目前日间手术是国际上的发展潮流之一，神经外科中能够开展日间手术的技术和病种并不多，朱宏伟教授探索使用脊柱内镜治疗腰椎管狭窄，大部分在日间手术中心完成，患者当天手术当天出院。

以下是发言要点，根据现场及主办方提供的资料而整理，未经发言者审核：

今天讲脊柱内镜治疗腰椎管狭窄，我在国内作为神经外科医生用内镜比较早，得益于在DISC等各国际中心的学习，希望集各家所长，形成自己的特色。

我的内镜手术60%是在西点门诊完成的，这是个日间手术中心，很多患者当天做完手术就回家了。

手术入路之前大家谈的很多，当然做多以后，不管是椎间孔入路、椎板间入路、远外侧或水平入路，其实都是根据不同当病人，我们最后都选择了靶点入路。

手术虽然是微创但是也有一定的风险。

我们中心有O－arm，是个很好的工具，颈椎腰椎做内固定时，就把我们的学习曲线缩短了，可以获得一些三维图像。

手术中有些情况下用激光处理会比较容易，内镜下使用激光消融破损压迫神经的纤维环，顶着神经根，在背侧黄韧带非常厚的时候，抓起来不好抓，偏离中心点很困难，是背侧神经根减压非常好的一个工具。

有些病例可以有多种选择，比如脱垂椎间盘突出，可以选择椎弓根入路，也可以选择椎板间入路，两个都可以用，哪个把握更大就可以选择哪个。如果做的过程中遇到特别大的困难，比如病人刺激特别强，如果椎板间不行就走椎弓根。

单纯椎间盘突出的手术如果做上几百例之后，掌握好了之后，就会有一些冲动去挑战一些再复杂一些的病例。

相比于椎间盘突出，在临床上椎管狭窄也很常见，有些病例也很复杂，比如有些病人来的时候是巨大腰椎间盘突出伴马尾神经损伤，严重的甚至是带着尿管来的。

举例：患者小便障碍3个月，怎么办，可以用传统的显微镜下椎间盘切除术，是业界大家比较公认的金标准。我们选择的是内镜，也可以处理的很干净，术后一个月左右的时间，病人排尿功能完全恢复。

举例：大小便功能障碍性功能障碍，巨大椎间盘突出，选择的是显微镜减压，现在术后3个月了，功能部分恢复。

目前我的体会是如果是完全的大小便功能障碍，还是要选择能够彻底和充分减压的手段。如果只是早期的排尿困难，这时内镜和显微镜都可以。

举例，椎管狭窄患者，还有三次内镜手术的，有些老病人做了两次内镜手术，但影像上看着还是有些压迫，做诊断性注射后发现还是原来的起源，内镜手术即使三次进去，解剖结构如上位锥体下缘椎间隙等，还是能够解剖出来，如果开放手术的话，三次手术后恐怕很难把解剖做得这么清楚。

椎管狭窄有中央型狭窄、侧隐窝狭窄，在临床上有时是混合型的，有时就是单纯的侧隐窝狭窄，如果单纯的侧隐窝狭窄或椎间孔狭窄，我们的侧入路内镜是非常好的工具，因为可以直接把椎间孔和侧隐窝打开，而不用再去动椎板，更不用考虑椎板切除后的稳定性问题。如果是中央型狭窄，也可以选择内镜下椎板间入路。

现在国内外都在尝试用双通道一侧入路或对侧减压双侧减压治疗腰椎管狭窄。举例，腰椎管狭窄，伴有下肢放射性疼痛，做一个侧方入路就可以了。做椎管狭窄和椎间盘突出的话，对椎间孔的成型要做到位，神经减压一定要把腹侧减压做充分，单纯神经根减压有时候不够，要把硬膜囊腹侧突出的组织后纵韧带做部分的切除，可以做到很好的神经组织的减压。

举例：之前做过内固定的77岁椎管 50 29481 50 14941 0 0 2150 0 0:00:13 0:00:06 0:00:07 2984狭窄患者，内镜下椎板间入路做减压，用内镜做了两个小时，但是如果用显微镜可能40分钟就做完了，为什么选择内镜呢，因为毕竟创伤更小，现在越做越多的情况下，内镜手术所用的时间也越来越短。应该先用内镜做几百例椎间盘突出后，再做类似复杂一些的病例。

另外，Delta系统治疗腰椎管狭窄也是很好的工具。

椎管内硬膜外关节突囊肿，临床上不上很常见，经典的做法就是显微镜切除关节突囊肿，举例病例，我尝试用内镜也可以做下来，患者术后双下肢疼痛消失，观察2小时后离开日间手术中心。

椎管狭窄的治疗，总体上说MED（椎间盘镜技术 Microendoscopic Discectomy）还是一个金标准，内镜手术是个新技术，目前这两个技术我们还没有做详细的对比，但内镜有可能成为腰椎管狭窄外科治疗的金标准。

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