[第103期专访]宣武医院梁建涛:听神经瘤手术的体位选择

（图1  受访者 梁建涛）

神外前沿讯，在2016年北京神外年会上，北京宣武医院神经外科鲍遇海教授介绍了听神经瘤手术的半坐位手术体位，引发了现场和网络上的广泛关注和讨论（详见[北京神外年会2016]现场讨论:听神经瘤手术采用半坐位体位是否有价值；[专栏]听神经瘤手术点滴之手术体位及头架的使用-宣武医院肖新如）

对于什么样的听神经瘤，北京宣武医院会倡导半坐位手术体位？其优势和适应症是什么？除了手术体位，宣武医院在听神经瘤治疗上还有哪些特色?

近日，就这些话题神外前沿专访了鲍遇海主任的弟子兼同事、北京宣武医院神经外科梁建涛主任医师，下面是访谈内容的要点：

  1、听神经瘤的手术体位

1.1两位手术体位的概况

目前，国际上，听神经瘤有两大主流的手术体位，一个是大家熟悉的侧卧位，这种体位在美国和日本比较常用，在国内，侧卧位手术更是占绝对优势，大概占所有听神经瘤手术的95%以上。另一个是手术体位是半坐位，这种体位在欧洲比较多见，比如德国、意大利、瑞士等，尤其是德国，半坐位听神经瘤手术占80%以上。目前健在的两位国际神经外科大师——瑞士的Yasargil教授和德国的Samii教授，二人终身都推崇并采用半坐位听神经瘤手术，尤其是Samii教授，今年已经81岁高龄，迄今共完成听神经瘤手术4300例，手术数量、质量堪称世界之首，是世界公认的听神经瘤大师，他无论肿瘤大小，无一例外都采用半坐位手术。

（图2 半坐位手术体位）

1.2侧卧位的利弊

侧卧位手术的优势在于摆放简单，对麻醉团队、对硬件设施的要求比较低，在基层单位比如县级医院即可安全开展。其不足之处是当听神经瘤体积较大，比如直径大于3cm时，颅压会比较高，肿瘤与脑干、小脑、颅神经的粘连会比较重，肿瘤与正常结构的界面不清晰，尤其是出血比较多时，主刀医生不得不一手持续拿吸引器保持术野清洁，从而无法做到采用“双手技术”精确分离肿瘤与正常结构的界面，这对肿瘤全切同时保留面、听神经功能是一个技术的挑战。

1.3半坐位的利弊

半坐位手术的优势在于术中颅压低，出血少，出血和脑脊液会因重力因素自行排出，术野清洁，瘤脑界面清晰，主刀医生无需拿吸引器持续吸引，无需助手除术野冲水外的其他配合，可以采用双手技术，精确分离肿瘤与脑组织、神经、血管的粘连，相对而言，更容易完成肿瘤全切及神经功能保留的目标。

但半坐位手术因为有静脉气栓等风险，对麻醉团队、手术室护士团队、手术室的硬件设施都提出了较高要求，比如手术床、心前区多普勒超声甚至经食道超声的熟练应用、对静脉气栓的紧急处理等，因此半坐位手术门槛比较高，不太适合于在基层医院开展。

1.4宣武医院听神经瘤手术的体位选择

宣武医院神经外科会根据患者的肿瘤大小、全身情况及手术目的，个体化地为患者选择手术体位，我们并不排斥侧卧位，并不是任何听神经瘤都选择半坐位。 

（图3  经半坐位手术的巨大听神经瘤）

近10年，我们完成的300余例听神经瘤手术，大约2/3的病例是采用侧卧位手术的，毕竟侧卧位相对摆放简单。而对于肿瘤接触或压迫脑干、小脑，年龄小于65岁且没有卵圆孔未闭（PFO）者，会选择半坐位，以在清晰的术野、更加精确分离肿瘤与正常结构的粘连，更大程度地保护神经功能。在此，也特别向宣武医院麻醉科王天龙教授领导的麻醉团队（蔡斌、马挺、赵磊、刘青海等各位老师）多年来对神经外科颅底组半坐位手术的默默支持表示感谢。

  2、重度面瘫后的面神经吻合术  

2.1 关注面瘫，修复面瘫

无论外科医生有多么高超的技术，无论外科医生多么谨慎小心，面瘫始终是听神经瘤手术绕不开的一个话题。目前，就平均水平而言，国内听神经瘤术后重度面瘫的发生率应该在10%以上。重度面瘫对于患者而言是一场灾难。

面神经损害分可逆和不可逆两大类，第一类是彻底断了，没有解剖保留，这种应尽快做神经吻合术；另外一类是神经结构还在，只是功能受到干扰，假以时日有可能恢复，可以观察三个月或六个月，如等待六个月没有任何好转，电生理提示神经功能完全丧失，那就应考虑修复手术。

 （图4  面神经-舌下神经不同的吻合方式）

2.2 面神经修复手术方式的选择

面神经吻合术已经有100余年的历史了。经典的术式是面神经—副神经主干吻合术或面神经—舌下神经主干吻合术。但这两种都需要牺牲供体神经，会带来一些手术副损伤，属于“拆东墙补西墙”。从20世纪90年代开始探索不拆东墙就补西墙的术式，比如采用面神经-舌下神经主干端侧吻合术、面神经—咬肌神经吻合术等等。

宣武医院神经外科从2010年开展面神经修复手术，迄今为止，共完成49例修复手术，总体效果不错。我们首选的术式是面神经-舌下神经降支吻合术，即以舌下神经降支（颈襻上根）作为供体，与面神经端——端吻合；但大约有1/3的患者舌下神经降支细小甚至缺如，无法作为供体神经，我们会选择磨除乳突，暴露乳突段面神经，然后将其切断、下翻，与舌下神经的主干端—侧吻合，无论哪种术式，都会保留舌下神经正常的功能，不会导致咀嚼、吞咽、发音等问题。   

（图5  听神经瘤术后重度面瘫，接受神经吻合的病例）

总体讲，面神经修复手术作为一种有效的手段，对重度面瘫患者会有不同程度的帮助，所以我们建议有适应症的患者尽快（1年之内）接受这种治疗。但我们也必须认识到，面神经修复术对维持面部的静态张力效果较好，但对于主动运动功能帮助有限，也就是说，我们仅仅是帮助，而不是治愈，因此我们不能因为有这个术式存在，而放松甚至放弃听神经瘤手术中对面神经的保护。          

受访者简介

梁建涛，首都医科大学宣武医院神经外科颅底中心主任医师，副教授，硕士生导师，师从著名神经外科专家凌锋教授、鲍遇海主任。曾到德国汉诺威神经科学研究所访问学习，师从Samii教授、Bertalanffy教授。主攻方向为颅底肿瘤的显微外科治疗。

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