[专访]宣武医院张鸿祺:未破裂颅内动脉瘤存在治疗过度现象 医者何时应该敢于说不 | 神经介入周刊第3期

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 第3期

神外前沿讯，颅内动脉瘤是脑血管病外科治疗中排行第一的手术类型，在我国35～75岁的成年人中,未破裂颅内动脉瘤的总患病率高达7.0%。这部分庞大的病人群体该何去何从？保守观察还是应该积极的手术干预？如果手术干预是选择开颅手术还是神经介入？

对于神经外科专家来说，除了过硬的手术技术之外，更能体现出医者水准与良知的则是对疾病的深入认知与理性判断。在某些情况下，医生可能更要学会说“不”。对于治疗风险明显大于破裂几率和风险的未破裂动脉瘤，医生选择不治疗可能会让患者更为受益，但也要为自己的选择冒更大的风险和误解。

在首都医科大学宣武医院神经外科主任张鸿祺教授看来，目前国内颅内动脉瘤的外科治疗现状，有点“冰火两重天”的感觉。对于未破裂动脉瘤存在着治疗过度的现象，而对于已破裂动脉瘤则存在着治疗不足的情况。

目前，由首都医科大学宣武医院张鸿祺教授牵头中国颅内动脉瘤研究计划正在稳步实施，全国超过300家神经外科中心参与，并包含不少于1万例颅内未破裂动脉瘤患者。

近日，在第十五届脑血管病天坛之声会议上（[会议纪要] ），首都医科大学宣武医院神经外科主任、中国医师协会神经介入专业委员会主任委员张鸿祺教授接受了神外前沿的专访。

访谈内容如下：

动脉瘤的手术难度

神外前沿：高血压脑出血很多基层医院在开展，那医院和医生达到什么条件，就可以开展外科治疗动脉瘤的工作？

张鸿祺：实际上动脉瘤的治疗没有层级之分，反倒是高血压脑出血危重且常见，治疗需要整体配合，所以高质量的治疗难度其实还是很大的。而动脉瘤中的破裂动脉瘤如果能就地、就近治疗，是可以挽救很多病人的；但未破裂动脉瘤本身破裂的风险很低，而即使是有经验的医生治疗的风险目前仍在3%以上，所以治疗应非常慎重。

从治疗的难度来看，动脉瘤无论是介入还是手术，治疗难度都属于中等以上。破裂动脉瘤治疗的技术要求很高，如果医生没有经过成熟的训练和准备，很可能手术失败，病人下不了手术台，因此对医生的挑战很大；未破裂动脉瘤对医生的挑战则更大，甚至有些医生不敢治，虽然其治疗难度并不比破裂动脉瘤高，甚至更容易，但因为在治疗过程中不能造成新的损害，所以医生承担的责任和风险更大。

未破裂动脉瘤的手术应谨慎

神外前沿：未破裂动脉瘤手术，对术者的心理压力比较大吗？

张鸿祺：不仅仅是心理压力，3%的治疗风险已经是很高了，如果技术不成熟则治疗风险会远远高于3%，可能是百分之十几。

神外前沿：未破裂动脉瘤的平均破裂风险是1%左右，而手术风险在3%以上，由此推导就是不应该手术干预？

张鸿祺：对未破裂动脉瘤要很好分层，对于破裂风险高于3%的要进行治疗，低于3%的则要非常慎重，如果要治疗需要推荐到手术风险低于3%的单位去治疗。还要不断提高治疗水平，如果把治疗风险降低到1%的话，那就会有更多病人得到治疗机会。

神外前沿：未破裂动脉瘤手术要慎重，是否手术主要靠分级？

张鸿祺：对，一是如何把危险的动脉瘤找出来，目前这个研究在缓慢的进行中，可能要在5到10年之后才能取得比较大的进展，比如发现哪些危险因素更可靠一些。另一个靠技术进步。

当然也有人会说，如果不创新不冒险，怎么可能会进步呢，但医学和其他的行业不太一样。医学不可以在病人身上冒险，我们可以做实验，把技术研究的很透，把学问做得很深，但用在病人身上要相对保守。

未破裂动脉瘤治疗过于积极

神外前沿：国内动脉瘤的治疗目前处于过于积极状态，还是过于保守的状态。

张鸿祺：目前国内未破裂动脉瘤的治疗是过于积极，而破裂动脉瘤相对保守。

神外前沿：未破裂动脉瘤治疗过于积极，这个结论从何而来？

张鸿祺：没有数据，因为现在大家还没有很好的数据库，但是会看到很多这类现象，比如海绵窦段很小的一个动脉瘤，就用了很复杂的技术去治疗，而这个位置的动脉瘤是一辈子都不会破裂的。

神外前沿：您指的很复杂的技术，指的开颅手术还是介入栓塞？

张鸿祺：主要是介入栓塞。

神外前沿：颅底的主要是床突旁段未破裂的小动脉瘤，也不倡导积极干预？

张鸿祺：对，我觉得应该相对保守一些。

神外前沿：床突旁动脉瘤在发病率和治疗选择上有什么特殊性？

张鸿祺：从目前的文献来看，床突旁段动脉瘤的发生率是很高的，目前我们接触到的未破裂动脉瘤中最常见的也是在这个区域。我们单中心长期随访了一组200-300例的病人，床突旁段动脉瘤在其中占30%以上。未破裂动脉瘤治疗的这一组我们还没具体统计，但门诊看病经常遇到这一区域的动脉瘤。其特点是发病率高，破裂风险低，但无论是介入还是手术治疗技术都比较复杂、治疗风险较高。

医生要学会说不

神外前沿：有些床突旁动脉瘤不应该治疗而治疗了，患者和医生这样选择的原因是什么？

张鸿祺：患者对于颅内动脉瘤的情况并不清楚，如果见到第一个医生告诉他脑内有定时炸弹，随时可能会破，那么患者是非常容易陷入焦虑的，很可能会冒着风险去治疗。

所以对于医生来说，说治疗比说不治疗要容易得多，因为前期和患者沟通时会把各种可能的风险告知病人，如果遇到风险事件，病人会认为是目前科学和治疗技术本身的局限所在。

但如果告知患者不应该治疗，而患者之前有被灌输了病情危险的知识，目前又没有文献或充分的实践经验充分证明这个动脉瘤肯定不会破裂。那病人可能会想，即便是有万分之一的破裂的可能性，我也要去避免，但是避免这万分之一的代价可能是会带来3%的治疗风险。

神外前沿：未破裂动脉瘤的过度干预手段主要是介入还是手术？

张鸿祺：过度干预主要是介入，因为介入的学习曲线比较短，上手快，所以新手比较多；而手术治疗要求难度相对较高，学习曲线较长，而且现在越来越多的动脉瘤采取介入治疗，手术训练的机会逐渐减少了。

神外前沿：这个观点是业界共识，还是只是您一家之言？

张鸿祺：每个人不一样，有的觉得应该更激进一些，趟出一条血路，在血路中成长。我的观点是“血路”不能在病人身上趟，对病人要非常慎重。我在国内、国际会议以及文献报道中，也会非常关注别人新的技术，但是对于新的技术或自己新的想法，在病人身上的应用是非常慎重的。

已破裂动脉瘤治疗不足

神外前沿：您提到的已破裂动脉瘤干预不够是什么意思？

张鸿祺：主要是技术的普及以及诊断水平不足。我们调查了1000多家县级医院，按照平均线来推算，平均每年每家医院至少应该有50~100例破裂的动脉瘤，但在这1000多家医院中，诊治动脉瘤的医院寥寥无几。毕竟有大量人口在县城生活，这部分病人不能得到有效的诊治，说明还远远不够。

神外前沿：已破裂动脉瘤，很难诊断出来？

张鸿祺：有可能没有积极诊断出来，因为已破裂动脉瘤应该尽早在病人平稳状态下做CTA或造影诊断出来才能进行治疗。如果没有CTA、造影这些技术条件，就很可能诊断不出来，因而只能采取保守措施。部分病人在保守观察一段时间后动脉瘤破裂死亡了；部分病人可能慢慢平稳下来后转到其他医院治疗，但这部分比例很少；还有一部分保守治疗好了之后，回到家里再次破裂死亡。

神外前沿：诊断出来之后，县级医院的处理方式主要是？

张鸿祺：如果有条件诊断出来的话，即便他们没有条件治疗，一般会把病人送到高一级医院去治，除非病人因为经济条件等各种原因放弃治疗。

受访者简介

张鸿祺 教授，主任医师，博士研究生导师，首都医科大学宣武医院神经外科主任。1993年毕业于北京大学医学部（原北京医科大学）临床医学系，在协和医科大学获博士学位，师从我国著名神经外科专家凌锋教授和任祖渊教授。并多次在美国、法国、奥地利、日本等国深造。毕业后在北京医院神经外科工作，2000年调入首都医科大学宣武医院神经外科，主要从事脑与脊髓血管病的治疗和研究。担任中国医师协会神经介入专家委员会主任委员、中华医学会神经外科分会血管内治疗组副组长、亚澳地区介入神经放射学联合会秘书长等学术职务。承担和完成了国家及省部级的五项科研课题，包括国家十二五攻关和自然科学基金课题。曾荣获王忠诚中国神经外科医师年度奖、北京市“十百千”卫生人才、北京市科技新星、北京市高校青年骨干教师、北京市十大杰出青年、北京市劳模等荣誉称号。多年来，一直从事脑与脊髓血管病的外科和介入治疗，将显微手术和血管内治疗两项技术相互融合，积累了丰富的临床经验和研究体会。在脑动脉瘤、颅脑血管畸形、脊髓血管畸形等方面达到较好的治疗效果。在宣武医院脑血管病急性期的外科和介入治疗的“绿色通道”建立中作了大量的工作，成功救治了大量脑血管病患者。对于脊柱脊髓血管畸形，深入研究该疾患的显微解剖、胚胎发生、病理生理，创建动物模型，不断改进治疗手段，突破了临床医学的这个禁区，并建立了学术研究交流平台和长期随访体系，使我国在该领域居于世界领先水平。

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