演讲摘要|第十四届卫生部内镜与微创医学神经外科论坛举行 | 脑出血内镜周刊

高血压脑出血内镜周刊

第2期 

神外前沿讯，中国急诊急救神经内镜微创治疗高血压脑出血协作组及周刊(神外前沿)启动仪式1月4日在京举行。详见中国内镜治疗高血压脑出血协作组成立   将推动技术普及规范和共识制定

启动仪式同期还举行了第十四届卫生部内镜与微创医学（国际）神经外科论坛、复杂脑积水神经内镜规范化治疗专家共识研讨会（北京）。以下为部分专家讲座的演讲摘要内容。

第一节 主持人 王新军  岳树源 吉宏明 

北京市神经外科研究所张亚卓教授做报告《侵犯海绵窦的侵袭性垂体腺瘤的手术治疗》，指出内镜技术的发展提高了海绵窦手术的安全性和可行性，可直视下切除海绵窦肿瘤。

本组垂体瘤病例侵犯海绵窦的肿瘤占35%，其中使用内镜手术为主体，占64%，显微镜手术占23%。内镜手术较显微镜手术来说，全切及次全切比例高，复发率低。

对于多次手术的患者从瘢痕中发现原始的正常解剖结构是手术难题。手术关键问题是评估肿瘤与血管关系、肿瘤侵袭区域大小、肿瘤定位及术中导航和超声等重要设备使用、出血评估及处理、颅神经的保护、复发垂体瘤手术方案的制定、分次手术等等；手术原则上有症状才能手术，旨在减轻症状，并且要避免产生新的神经功能损伤。

内镜手术的微创性也表现在常规垂体肿瘤要求病人24小时达到出院要求。

结论：神经内镜手术对于治疗侵袭海绵窦的垂体瘤是个理想的选择，复发率低，适用于多数病人，手术要点是对颈内动脉的保护及肿瘤的处理，出血处理是个挑战。对于不同的病人应给予个性化综合治疗，可以提高治疗有效率。

澳大利亚威尔士亲王医院Charles Teo教授做报告《锁孔入路神经内镜手术在脑胶质瘤中的应用》，指出肿瘤往往有多个轴线，神经内镜的使用可以使肿瘤各个轴线均为可视化。

对于胶质瘤的锁孔入路手术治疗，需要一些器械的辅助：如神经导航技术，不同角度的双极电凝，双极电凝的头端应钝而短、以及不同角度的内镜等。

锁孔入路手术可适用于岛叶区胶质瘤、脑室旁胶质瘤、枕部功能区胶质瘤、丘脑胶质瘤、脑干区胶质瘤等。

结论：内镜相对于显微镜手术的优势：减少手术副损伤、提高可视化、能明确脑组织与肿瘤边界。并且，大量研究显示通过完善术前计划（手术路径尽量通过肿瘤长轴）；充分利用现有技术如神经导航、高分辨核磁，血管成像和内镜，从而最大限度的提升肿瘤的切除程度将对患者生存产生最大的获益。

首都医科大学附属北京世纪坛医院胡志强教授做报告《内镜神经外科的进展》，全面总结了神经内镜在神经外科各个疾病领域中的应用，包括内镜经鼻颅底手术，内镜经颅侧颅底手术，内镜脑血管病手术，内镜脑室脑池手术，内镜脊柱脊髓手术，内镜感染性疾病手术等等。

胡志强教授指出对于高血压脑出血，神经内镜手术治疗具有相当大的优势，需建立人工的工作通道撑开脑皮层。高血压脑出血神经内镜治疗的意义不仅在于血肿的清除率高，而且通过该手术可更加熟悉内镜的运用及内镜手术入路的选择。

天津医科大学总医院岳树源教授做报告《颅咽管瘤手术的入路选择》。颅咽管瘤的手术入路多，包括经翼点入路、经纵裂入路、眶上锁孔入路、经鼻蝶入路等。

经鼻蝶入路的优点：适合1-2型甚至3型、更适合视交叉后颅咽管瘤、显露较理想、没有结构遮挡；缺点：不适合向两侧扩展肿瘤、肿瘤损伤风险、较高并发症、脑脊液漏、感染。

入路选择小结：经翼点入路适合2-3型及A-L型、经纵裂入路适合2-3-4型及A型、经颞下入路适合P型、经胼胝体及脑室入路适合4-5型、经鼻蝶入路适合1-2-3型及S型。

第二节 主持人 孙晓川 杨军 胡志强

空军军医大学第一附属西京医院刘卫平教授做报告《颅底中央区肿瘤的治疗方法探讨》。指出神经内镜在颅底中线区肿瘤的治疗中具有很大优势，但也应根据肿瘤的大小，生长方式，向侧方侵犯程度，估计颅底缺损的范围等因素灵活选择手术方式。

北京大学第一医院李良教授做报告《外周神经卡压的内镜治疗》，指出神经内镜的发展从脑到脊髓，再到四肢，探索周围神经系统。手术指征：持续感觉障碍、难治的夜间痛和感觉异常。内镜手术的优势：手术创伤小，内镜手术切口需3cm而开放手术需10cm；术后恢复快。

首都医科大学附属北京天坛医院王硕教授做报告《动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的质量控制》，指出高质量的医疗就是“在正确的时间，通过正确的手段，为正确的患者做正确的事，以达到可能实现的最佳结局”，并使利益最大化、风险最小化、高效合理利用资源，达到较高的患者满意度和健康状况，从而最终实现最佳的卫生保健服务。

不同地区的医疗质量不同，总体来说，经济决定质控情况。医疗质量管理分为三部分：结构管理—医疗机构怎么样构建，过程管理—对患者做了哪些诊疗，结果管理—患者的预后如何。

aSAH的最有治疗模式：拟诊aSAH患者-急诊行CT检查证实-完善术前检查，急诊收入院-脑血管造影-即可开颅/栓塞/保守。重要时间窗：急诊10分钟内完成整体评估，25分钟内完成CT检查，45分钟内完成CT读片，急诊30分钟内完成术前常规检查。

24小时内完成夹闭或栓塞为优秀、24-72小时完成为良好、72-120小时完成为合格、120小时以后为不合格。

aSAH的救治过程反应了一个医院的急诊急救水平，影像检查水平和手术或介入水平，术中辅助技术水平和术后管理水平。

重庆医科大学附属第一医院孙晓川团队代表杨刚教授做报告《神经内镜下切除颅咽管瘤》，指出内镜切除颅咽管瘤的优势：对脑、神经血管无/小干扰；抵近观察。术前评估：肿瘤大小、病人年龄（注意评估儿童患者的依从性）、肿瘤的囊实性？是否有钙化和粘连、肿瘤位置、颅底重建。对于内镜切除颅咽管瘤需要循序渐进、充分评估。通过内镜下对颅咽管瘤的认识、处理经验积累、面对困难需要耐心和勇气。

北京天坛医院桂松柏教授做报告《颅咽管瘤手术入路选择策略》，指出1、要熟练掌握显微镜和内镜技术，才能更好地完成颅咽管瘤切除手术。2、经鼻手术和开颅手术比较，其微创绝不是体现在经鼻入路本身的创伤小，而是体现在全切肿瘤的同时，对内分泌、下丘脑和视力的损伤更小。随着内镜技术不断进步，其适应症会越来越广。3、手术中的轻柔操作和细心、耐心非常重要。往往越轻柔、越仔细手术时间反而越短，轻柔操作是保证手术质量的关键。4、对视神经、下丘脑和微小过路血管的保护非常重要，要沿着肿瘤与正常脑和神经组织的蛛网膜界面进行分离。5、手术后的管理流程必须熟悉，注意细节和责任心很重要。6、原发颅咽管瘤的首次手术是否全切非常重要，直接关系到患者的生存时间和生存质量。

中国医科大学附属第一医院吴安华团队代表高伟教授做报告《神经内镜鞍区肿瘤手术》，指出对于治疗鞍区肿瘤，我院从09-12年在观念上有所转变—从显微镜到内镜治疗，从12-15年在方法上有了进步—从扩大经蝶到鞍上再到颅颈交界区，从15-18年有了技术上的突破—颈内动脉的显露、海绵窦肿瘤的切除等。内镜下海绵窦不再是禁区：扩大经鼻蝶入路时，高流量脑脊液漏患者用带蒂鼻中隔粘膜瓣技术（NSF）重建；内镜扩大经鼻蝶入路颅底重建Gasket-seal技术介绍。我们对于脑脊液漏3级病人采用漏口脂肪+人工硬膜软垫+自体阔筋膜，为减少手术对患者造成的嗅觉损伤，采用鞍内病变单鼻孔双人操作。 

北京大学第三医院王振宇团队代表刘彬教授做报告《神经内镜在脊髓手术中的应用》，指出神经内镜手术在全切病变的基础上，有利于术中对椎骨的保留，有利于维持脊柱的稳定性，神经内镜和显微镜互为补充，可以多角度细致的观察病变，有利于椎管内病变的切除。

北京世纪坛医院朱广通教授做报告《复杂脑积水的神经内镜规范化治疗专家共识解读(北京版)》。本共识总结了31条关于神经内镜治疗复杂脑积水的学术界关心的或有争议的热门问题，并提出了推荐意见，同期还通过调查问卷的形式请各位与会专家对推荐意见的认可程度进行了投票，整个过程科学严谨，符合规范。

第三节 主持人刘志雄  付辉    

贵州医科大学附属医院杨华教授做报告《杂交手术平台在脑脊髓血管病中的初步实践》，指出部分颅内和椎管内复杂性血管性疾病单纯用显微镜或单纯介入栓塞手术已经不能满足临床需求，急需一种合理的手术平台来补充，复合手术技术正好可以处理这一临床问题。杂交手术的优势在于可以控制术中出血、控制手术时间、实时了解手术效果、减少患者费用。杂交手术平台的搭建可以减少病人搬动，并及时了解手术效果，为脑脊髓血管病的临床精准治疗提供保证。

内蒙古自治区人民医院苏宁团队代表张义松教授做报告《高血压脑出血内镜下血肿清除的体会》，指出脑出血外科手术治疗包括开颅血肿清除术、微创手术和去骨瓣减压。显微镜下小骨窗经侧裂-岛叶皮质入路脑内血肿清除，能够做到微侵袭，相比于经皮层造瘘血肿清除具有优势。

不建议在基底节区出血早期采用神经内镜经皮层造瘘血肿清除术。神经内镜能够置入血肿腔内进行多角度观察帮助清除显微镜视野盲区内的血肿，增加血肿清除率，是值得提倡的。

提倡采用神经内镜下行小脑出血和枕叶出血清除术。神经内镜下清除脑室血肿，较皮层造瘘显微镜下脑室血肿清除和脑室外引流有明显优势，应作为脑室积血铸型的首选治疗方案。神经内镜辅助下清除脑出血和破入脑室内的积血，减少术后脑室内置管时间，增加脑室内血肿清除率，能改善患者预后。

浙江大学医学院附属第二医院吴群教授做报告《神经内镜我们的体会》，指出神经内镜技术是一个出色的神经外科医生应具备的能力；手术台上的能力为手术技巧与综合决策能力，临床思维、分析与综合决策能力，科学研究能力。培养具有科学研究能力的临床名医而不是科学家，提高医疗水平是最终目的。

中山大学附属第三医院郭英教授做报告《内镜颅底手术入路的个体化选择》，指出颅底外科手术特点：显露的高难度、操作的高风险、并发症多并且严重、涉及多学科；内镜在颅底手术中的优势和不足，优势：镜体细长、灵活机动，通过狭小的自然通道完成显露和操作，近距离照明，局部放大，直视下完成精细操作；不足：鱼眼效应、镜后盲视。对手术野清晰度要求更高。对术者技术要求更高；对手术团队的配合协调要求更高。手术入路选择应遵循尽可能手术通道短，最好借助自然通道或潜在腔隙。

郑州大学第一附属医院闫东明团队代表朱旭强教授做报告《内镜治疗鞍区病变脑脊液漏的防治》。详细阐述了针对各种类型脑脊液漏病例不同的颅底修补和重建方式。

北京宣武医院神经外科的陈革教授做报告《鞍外生长大型垂体瘤的外科治疗》。指出神经内镜在治疗鞍区病变，特别是鞍外生长的巨大垂体腺瘤治疗中具有优势，内镜手术可采用损伤更小的经鼻蝶入路切除突向海绵窦，斜坡区，鞍上，甚至第三脑室的肿瘤。

首都医科大学北京宣武医院张鸿祺教授做报告《急诊脑血管病的复合手术》，指出复合手术需要外科医生、介入科医生、麻醉科医生及器械护士的密切合作，对相关人员技术和能力水平要求高；复合手术一般时间较长，可能增加患者感染风险；介入手术病人需要抗凝、抗血小板聚集治疗，而抗凝和抗聚是外科手术禁忌，复合手术需要兼顾二者。

北京世纪坛医院关峰教授做报告《应用神经内镜治疗脑室感染》，介绍通过神经内镜探查可评估脑室感染程度，可以清除脑室内炎症被覆物和纤维条索，以及沉渣和积血；可穿通脑室内分隔。对于大量脑室内炎性沉渣及被覆物，可将镜内操作技术转化为镜外操作技术进行手术。可切除脑室脓肿或行脓肿囊壁开窗引流术；还可在神经内镜直视下放置脓肿腔内引流管。神经内镜技术治疗脑室系统感染是一种新的思路和有效方法，可优化脑室感染的诊疗方案。

南方医科大学珠江医院张旺明教授做报告《儿童脑积水诊治的全程管理理念与思考》。指出对儿童脑积水的治疗，脑室腹腔分流术和Ommaya囊植入术均是有效的治疗方法，内镜手术对儿童脑积水的治疗具有微创和避免植入物等优势。

北京世纪坛医院朱广通教授做报告《复杂脑积水的神经内镜治疗策略》，指出脑积水是一种十分复杂的神经外科疾病，进行充分的术前评估至关重要，神经内镜手术治疗脑积水的优势明显，但内镜手术治疗策略应以三脑室底造瘘术为基础，采用各类复杂内镜手术进行脑积水的病因治疗。

第四节 主持人宗绪毅  黄辉  崔凤启   

原北京中日友好医院郭京教授做报告《根据神经外科手术需要设计的内镜系统》，指出该内镜的设计要求：1、内镜可以有推挡牵拉的作用，并方便地控制内镜前端的位置；2、长度适中，徒手握持稳定性好；3、自带冲洗孔道，可以方便转化为吸引；4、简单实用，便于维护，不易损坏；6、一次性使用。

北京同仁医院康军教授做报告《积极开展内镜经鼻眶尖-视神经管区病变的手术治疗》。通过大量临床病例的总结分享，详细阐述了神经内镜经鼻入路手术在治疗眶尖视神经管病变中的手术适应征，手术方法操作技巧等方面的内容。

北京复兴医院杨海峰教授做报告《视柱在开颅视角和内镜视角下的解剖学研究》。将视柱区的显微解剖和内镜解剖通过开颅手术视角和经鼻手术视角进行对比介绍，使复杂的视柱区解剖知识变得通俗易懂。

北京世纪坛医院黄辉教授做报告《神经内镜在微血管减压中的应用》，指出全程内镜下微血管减压术的关键技术有1、预垫技术：在剪开增厚的蛛网膜时可以先垫入Teflon棉团，保护好血管，防止误伤动脉；2、架桥技术：对于粗大的基底动脉是责任血管的病例，由于血管的弹性作用，术后容易复位导致症状复发；3、潜水技术：可以模拟脑脊液波动，检验垫棉位置是否稳定，同时通过冲洗将深部的血块冲出，减轻术后反应和粘连的发生。

北京世纪坛医院毛贝贝教授做报告《脑室内肿瘤的神经内镜治疗策略》。指出神经内镜手术在脑室内肿瘤合并脑积水的治疗中具有很大优势，应根据肿瘤位置，大小，供血，质地等因素决定采用神经内镜下肿瘤活检术或切除术。

周刊编委会

名誉主编：王硕、王任直、张鸿祺、王振宇

主编：胡志强

副主编：窦长武

编审主任：关峰

编审：李锦平、初明、戴缤、朱广通

本期编审

首都医科大学附属北京世纪坛医院神经外科关峰、戴缤、朱广通

本期作者

首都医科大学外科学专业三年级硕士研究生 林镇阳

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