对未破裂的脑动静脉畸形选择何种治疗方法为好？

【Ref: Mohr JP,et al. Lancet. 2014 Feb15;383(9917):614-21. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62302-8. Epub 2013 Nov 20.】

美国纽约哥伦比亚大学医学中心JP Mohr教授等在2014年2月的《Lancet》杂志上报道，2007年4月4日至2013年4月15日由九个国家的39个临床试验机构参与的一项对223例脑动静脉畸形（AVM）患者的前瞻性、多中心、平行设计、非盲、随机对照试验（ARUBA）结果。

223例年满18周岁的患者，平均年龄44.5岁。其中41%为女性。83%为白人，7%为非裔美籍黑人，10%为西班牙人。经DSA、MRA或CTA确诊为脑动静脉畸形，AVM大小不超过60mm，其中138例<30 mm，85例30～60 mm；Spetzler-Martin分级4级以下。均未发生过颅内出血和进行过介入治疗。利用计算机软件将所有患者随机分为两组，一组为单纯药物治疗组109例，另一组为药物加介入治疗组114例。两组的基线资料对比无明显差别（图1）。疗效由未参与治疗的神经病学专家评估。

图1. AURBA的药物加介入治疗组和单纯药物组的基线资料对比。

总体随访时间33个月左右，前两年中每六个月进行一次随访调查，对患者是否发生中风、癫痫、神经功能障碍和头痛等症状，以及相关生活习惯和活动进行详细记录；对于死亡的患者要求记录死亡时间和死因。

药物加介入治疗组平均随访时间为32.9个月，单纯药物治疗组平均随访时间为33.7个月。随访结果显示，药物加介入治疗组35例(30.7%)出现中风或死亡，而单纯药物治疗组仅11例（10.1%）中风或死亡；两组差异有极显著意义（p<0.0001）（图2）。采用Kaplan-Meier缺陷估计的不良事件发生率也提示药物加介入治疗组的不良事件发生率高于单纯药物治疗组（图3）。30个月时单纯药物治疗组的死亡和神经功能障碍危险系数为15.1%，远低于药物加介入治疗组的46.2%。于是，数据与安全监察委员会（the Data and Safety Monitoring Board，DSMB）要求临床试验提前终止。

图2. 随访33个月时药物加介入治疗组和单纯药物组的卒中和死亡率对比。

图3. 采用Kaplan-Meier缺陷估计的不良事件发生率。蓝色为药物加介入治疗组，红色为单纯药物治疗组。

该ARUBA对两种方法治疗未破裂脑动静脉畸形的效果进行了系统的评价，提示选择观察和药物治疗的保守疗法能使患者获得更佳的长期预后。因此，神经外科医生应该根据AVM大小、部位等病变程度谨慎选择治疗方法。

（哈尔滨医科大学附属二院郭拴龙编译，复旦大学附属华山医院宋剑平博士审校，复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）