动脉瘤的开颅夹闭术与弹簧圈栓塞术的疗效，谁占优势？
【Ref:Spetzler RF, et al. J Neurosurg. 2015 Jun 26:1-9.[Epub ahead of print]】
动脉瘤的开颅夹闭术和弹簧圈栓塞术已广泛应用于颅内破裂动脉瘤的治疗。自从2002年国际蛛网膜下腔动脉瘤临床试验（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）的研究结果发表之后，弹簧圈栓塞术迅速成为主流治疗手段，尤其在欧洲的临床医疗中心。但是此研究主要对象是位于前循环的小动脉瘤，而且大多数患者的临床状况较好，因此ISAT试验的重复性差，不适宜应用于所有颅内破裂动脉瘤患者。BRAT临床试验（the Barrow Ruptured Aneurysm Trial）采用前瞻性、意向性治疗和随机对照方式，对符合入组条件的动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血（SAH）患者进行研究，计划随访10年来比较两种治疗方式的疗效和安全性。该研究随访1年和3年结果曾已报道。2015年6月的《J Neurosurgery》中，Robert F. Spetzler等报告随访6年的结果。
该研究收纳500例SAH患者，其中471例通过随机分组归入弹簧圈栓塞治疗组和开颅动脉瘤夹闭术组（简称栓塞组和夹闭组）。由于6例患者在治疗前死亡和57例证实为非动脉瘤性蛛网膜下腔出血而排除，最终408例中，夹闭组209例，栓塞组199例。治疗前手术者们通过影像学资料研究，确定是维持原随机分配的治疗方式还是改为另一种治疗方式。75例（38%）分配到栓塞组的患者改为夹闭组， 4例（1.9%）分配到夹闭组的患者转入栓塞组。336例（82%）患者经历6年随访，其中夹闭组174例，栓塞组162例（表1）。将mRS评分＞2分定为预后不良，结果是夹闭组预后不良的比例（41%）高于栓塞组（35%），但两者无显著性差异（p=0.24）。合并1年和3年的随访数据，两组之间的差异仍然不显著。动态观察显示在随访半年和1年时，栓塞组的预后显著优于夹闭组，但长期随访结果表明，该优势随时间推移在不断缩小。
表1. mRS评分＞2的患者在不同治疗组和不同随访时间中所占的比例
再按照动脉瘤部位，将患者分为前循环组和后循环组进行分析（表2），前循环组无论是按照术前安排的意向性治疗还是按照更改后的实际治疗进行统计学处理，两组之间在术后6年的预后不良比例均未见显著性差异，意向性治疗：夹闭组为 36%， 栓塞组36.1%（p=0.98）；实际治疗：夹闭组为 38.1% ，栓塞组30.8%（p=0.25）。后循环组在术后6年，栓塞组的疗效占显著优势，意向性治疗的预后不良比例：夹闭组 为 62.9%，栓塞组31%（p=0.01）；实际治疗的预后不良比例：夹闭组为 62.1%，栓塞组 29.6%（p=0.01）。但是，后循环动脉瘤的分布在两组之间并不均衡，83%的小脑上动脉动脉瘤和86%的小脑后下动脉动脉瘤分入至夹闭组，而大部分大脑后动脉、椎--基底动脉动脉瘤分入至栓塞组。由于小脑后下动脉动脉瘤的预后差，成为影响结果的一个偏倚因素（表3）。
在再次治疗率方面，夹闭组患者显著低于栓塞组，为4.6%比16.4%（p<0.0001）；动脉瘤消失率方面，夹闭组显著高于栓塞组，为96%比48%（p<0.0001）。
表2. 前循环动脉瘤中，mRS评分＞2的患者在不同治疗组和不同随访时间中所占的比例。
表3. 后循环动脉瘤中，mRS评分＞2的患者在不同治疗组和不同随访时间中所占的比例。
总之，BRAT临床试验与ISAT试验的结果有所不同。BRAT临床试验指出，在随访6年时的预后评估，前循环动脉瘤的开颅夹闭术与弹簧圈栓塞治疗之间均无显著性差异；对于后循环动脉瘤，弹簧圈栓塞治疗具有显著的优势；但动脉瘤分布部位影响结果的精确性，必须开展进一步研究加以证实。与弹簧圈栓塞治疗相比，动脉瘤夹闭术的动脉瘤消失率更高，再次治疗率更低，同众多文献报道一致。
（浙江大学附属第二医院泽铭编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》编辑部主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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