病例讨论| 浙二神外周刊(六)--毛细胞粘液型星形细胞瘤一例
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往期回顾：
病例介绍
患者，男，13岁，“偶然发现右额病变7年，反复发作性意识丧失伴肢体抽搐4年余”入院。
患者7年前（2008年）无明显诱因下出现头部不适，无肢体抽搐、意识障碍，无头痛等，于当地医院查头MRI（图1）提示“右额病变，考虑囊肿可能”，未予重视，随访观察。
图1. 7年前MRI提示右额叶病灶，长T1 长T2 信号。
4年余前患者出现发作性意识丧失伴肢体抽搐1次，复查MRI（图2），病灶较前无变化，也无强化。未服用抗癫痫药物治疗，继续随访观察。
图2. 4年余前头颅MRI提示右额叶病灶，较7年前无变化。T1增强像提示病灶无强化。
之后，患者每年复查1次MRI，2012年、2013年及2014年12月头MRI均未见病灶变化（图3），2014年12月未行增强MRI。但癫痫发作一直存在，2012年发作1次，2013年发作3次，开始服用奥卡西平控制癫痫发作，查脑电图提示右侧额颞区频发痫样放电（右额区为著）。后2014年再次发作1次，奥卡西平逐渐加量。
图3. 2012年至2014年12月MRI提示右额病灶无明显变化。其中2012、2013强化，2014未强化。
2015年上半年癫痫发作次数增加，7月再次行增强MRI（图4），提示病灶增大，并且强化明显，加用德巴金抗癫痫治疗后来我院就诊。
图4. 2015年7月增强MRI提示病灶增大，并出现整个病灶强化。
诊疗过程
入院诊断考虑“间变型星形胶质细胞瘤”。行视频脑电检查提示右额颞区尖波发放，右额区为著。全麻导航下行开颅右额病灶切除术，术中取1*4片状电极，测病灶上方皮层脑电，提示尖波发放明显，显微镜下切开正常的病灶表面，深约0.5cm见灰色病灶，质软，与正常脑组织边界不清，但颜色区别明显，病灶血供一般，分块全切病灶。并切除病灶所在周边脑回。再测病灶周边皮层脑电，未见明显癫痫样放电。
术后MRI未见病灶残留（图5）。患者术后恢复良好，继续术前抗癫痫用药，无癫痫再发。
图5. 术后MRI提示病灶全切。
术后病理
病理（图6）：提示毛细胞粘液型星形细胞瘤（WHO II级）。
免疫组化：Ki-67总体2-4%，局灶5-10%，GFAP弥漫性阳性，S-100弥漫性强阳性，Syn阳性，P53散在阳性，EGFR个别细胞阳性，IDH1R132H个别细胞阳性，NF陷入轴突和神经元突起。
镜下检查：中等富于细胞增生，轻微多形性的圆形、椭圆形深染核，背景呈粘液性，部分微囊性，肿瘤细胞围绕血管，见肾小球样微血管增生。散在嗜伊红小滴或嗜伊红颗粒小体。核分裂不明显，未见坏死。肿瘤边界清楚。见少量钙化。
美国UCLA病理说明：肿瘤示毛细胞星形细胞瘤和毛细胞粘液型星形细胞瘤。结论倾向于后者。毛细胞粘液型星形细胞瘤局部复发和CSF播散已有报道，建议临床-影像学随访。并建议BRAF-V600E检测。
后续治疗建议
病灶全切，继续口服抗癫痫药物治疗，随访。
讨 论
毛细胞粘液型星形细胞瘤（pilomyxoid astrocytoma, PMA）1999年由Tihan等[1]。首次报道，2007年被WHO神经系统肿瘤组织归为毛细胞星形细胞瘤（pilocyticastrocytoma, PCA）的亚型，属WHO II级肿瘤。与PCA相比，PMA更具侵袭性，更易复发且更易在脑脊液中播散。PMA可能是PCA的胚胎型。过去被诊断为PCA的患者中，10%可能为PMA。
文献报道的PMA发病年龄在2个月至72岁之间，多见于18岁以下儿童，又以婴幼儿最常见，成人极罕见。该肿瘤多数发生于下丘脑/视交叉区，占50%以上，其他可能的位置包括鞍区、小脑、脊髓、脑叶、丘脑、脑干和视神经等处。此病例发生于额叶内，属少见部位。PMA的临床表现不具有特异性，主要由肿瘤占位效应引起，其一般症状包括头痛、恶心、呕吐、发育迟滞、喂养困难等，PMA可表现出一定的定位症状，如肿瘤位于下丘脑/视交叉区，可表现出复视、内分泌紊乱；如位于小脑，可表现为震颤、共济失调；如位于脑叶，常引起癫痫发作；如侵犯脊髓，则可导致背痛、脊柱侧凸等症状。
PMA病灶在CT上表现为以低密度为主，其次为高低混杂密度。MRI平扫PMA病灶边界清楚，多为实性结构，囊性少见，周围无水肿或水肿轻微，T1WI为低信号或等信号，T2WI高信号，均匀强化[2]。典型的PMA的磁共振表现见下图（图7）。与PCA相比，PMA强化更均匀，含囊性物质的可能性更小。有学者采用动脉自旋标记成像(arterialspin labeling, ASL)序列鉴别PMA与PCA，达到了很高的准确率。但总的来说，仅从影像学鉴别PCA与PMA是比较困难的。
组织学上，PMA中粘液样基质占大多数，瘤细胞为单一形态的双极细胞，常可见瘤细胞围绕血管呈放射状排列；瘤组织中少见坏死、钙化、淋巴细胞浸润或血管内皮增生等，不含Rosenthal纤维（图8），而Rosenthal 纤维在PCA中较为常见[3]。本病例的病理描述为背景呈粘液性，部分微囊性，肿瘤细胞围绕血管，在诊断上更符合毛细胞粘液型星形细胞瘤的特点。但值得注意的是，PMA可向PCA转化，甚至病人可同时有PMA和PCA的特点。
免疫组化方面，PMA的瘤细胞表达GFAP、vimentin、S-100和Olig-2；神经元标记中NF及CgA呈阴性表达，Syn部分病例呈阳性表达。
除了PCA，病理学上PMA尚需要与WHO II级的弥漫性星形胶质细胞瘤鉴别，因为有的情况下两者容易混淆。弥漫性星形胶质细胞瘤的镜下特点中有内皮细胞的增生、核分裂甚至坏死，而这些情况在PMA中也可以见到。另外，虽然PMA可应用GFAP显示出毛细胞胞浆突起，但形态学上两者并无客观明确的指标来区分，而且免疫组化方面两者也并无明显的区别。两者相对比较明确的区别在于弥漫性星形胶质细胞瘤对周边脑实质存在广泛浸润，而PMA相对边界清楚，可应用NF来标示肿瘤细胞的浸润情况。总的来说，两者在病理学上鉴别存在一定的难度，需要结合临床和影像学来进一步明确。
值得注意的是本病例一开始并无MRI上的强化，7年来随访病灶变化并不明显，只是近半年突然病灶增大，出现病灶的整体强化，提示本例PMA可能来自于某种类型肿瘤的恶变。基于PMA和PCA的密切关系，我们猜想本病例的PMA可能来自于PCA的恶变。文献报道PMA可向PCA转变，但尚无证据证明PMA可由PCA恶变而来。
已有的研究表明，PMA预后差于PCA，因此被划分为WHO II级，与PCA相比，PMA复发率、脑脊液播散转移的发生率均更高，而无进展生存率及总体生存率则低。对于PMA，全切预后明显优于部分切除，部分切除往往不足以控制病情发展，需联用放、化疗，甚至多次再手术，而全切不需要放、化疗。有学者采用维罗非尼（Vemurafenib）治疗BRAF V600E突变的PMA病人一例，最终达到控制肿瘤生长，临床症状消失。因此对于本病例美国UCLA病理科建议查BRAF V600E，看有无此基因突变，对于可能复发后的治疗有指导意义。
综上所述，PMA是PCA的一个亚型；与PCA相比，PMA具有独特的组织学特征，恶性程度更高，预后更差；因此，提高对PMA的早期诊断，对于指导治疗，延长患者生存期有重要意义。
参考文献
Tihan T, Fisher P,Kepner J,et al.Pediatric astrocytomas with monomorphous pilomyxoid features and a less favorable outcome.J Neuropathol Exp Neuro,1999; 58:1061-1068.
Alkonyi B, Nowak J, Gnekow AK, et al. Differential imaging characteristics and dissemination potential of pilomyxoid astrocytomas versus pilocytic astrocytomas. Neuroradiology, 2015; 57:625-638.
Amirjamshidi A, Alimohammadi M. Pilomyxoid astrocytoma.J Neurosurg Pediatr, 2013;11:613.
(浙江大学医学院附属第二医院神经外科郑喆整理，朱君明主任医师审校，张建民主任终审)
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