上篇随笔回顾：
UPMC，我来了！--国匹兹堡大学医学中心访学随笔
访问学者：吴哲褒 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院
匹兹堡大学医学中心（简称UPMC）是美国领先的非营利性医疗系统，也是全美最知名的学术研究医学中心之一，她以神经外科、器官移植、基因治疗最为闻名，处于国际领先地位。
2015年8月13日至9月13日，我在匹茨堡大学医学中心进行了为期一个月的颅底内镜手术学习。
我此次在这里参加的学习班名称叫“ENDOSCOPIC ENDONASAL SURGERY OF THE CRANIAL BASE AND PITUITARY FOSSA COURSE”，颅底内镜外科学习班。近10余年，神经内镜技术在国内有了突飞猛进的发展。各种神经外科手术技术从广泛普及的显微神经外科操作，到崭露头角的神经导航等新技术，均在研究与神经内镜技术相融合。而各种技术的融合又促使神经外科医师不断反思，更新神经内镜技术的应用理念。因此，这样一次学习机会就倍加难得！学习班吸引了来自世界各地的神经外科医生，北京同仁医院、浙大医学院附属二院的同行们也慕名而来。在为期四天的来回穿梭于讲堂和解剖室之间的集中学习之后，我又来到匹茨堡内镜颅底中心，参观一个月的临床手术。
参观过程中，我发现这里每天的手术量其实并不大（平均3-4台手术），而且主要的手术医生只有四位（两位神经外科医生Paul A. Gardner 和Juan C. Fernandez-Miranda, 两位ENT医生Carl H. Snyderman和Eric W. Wang）。一周中，周二门诊一天时间，就不安排手术，平时三个手术间同时开始，每个手术间就1-2台手术，应该说手术不是很繁忙。就手术量而言，跟我们国内省会城市的主要医院相比，匹茨堡这边的手术量都是偏少的。
但是，伴随的问题是：为什么匹茨堡的内镜颅底中心在美国，甚至在国际上都享有一定的名望呢？这也是我一直思考的问题。也就是说，我们为什么来这里学习和观摩？这一个月我到底看到了什么？结合我个人的体会，谈谈我的几点思考：
一、“历史是积淀” 我们每个人都不能否认历史，匹茨堡的内镜颅底中心由来已久，尽管这个科室经历的故事很多，但不可否认的是，像Kassam AB教授等神经内镜的大牛，给这个学科的发展注入了深厚的历史积淀。罗马不是一天建成的，学科的发展也不是一天或一年能铸就的。事物总是在矛盾和斗争中螺旋式上升。匹茨堡的内镜在前面几代人的努力下，已经名声在外。
二、“带头人是关键” 我这里要说的是神经外科的两位医生：Paul A. Gardner 和Juan C. Fernandez-Miranda，都是40来岁的年纪。这个年纪的医生也许是最有激情的，也是最敢做事和最能做事的。Paul在内镜方面更为熟悉，而Juan在颅底开颅手术方面更为在行，两人相辅相成，相得益彰。两人的手术，我的体会就是，敢做！
三、“解剖是基础” 对于学科发展这样一个大的命题来说，懂得解剖似乎只是一个细节，无足轻重。但我恰恰觉得，这样一个细节决定了很多东西。无疑，Paul A. Gardner 和Juan C. Fernandez-Miranda都是解剖的高手，无论在神经内镜还是在巨微和三维解剖学上，这也是他们能够大胆手术的基础，也是他们不断创新的基础。在这个过程中，他们的学习班起了一个很好的推动作用（上期我介绍过学习班的情况）。来自全世界各地的医生慕名在接受神经内镜和颅底技术的系统培训，观摩他们高超的手术技艺，在很大程度上，给他们做了很好的广告。
相比而言，我们国内的内镜学习班很多，但来自国外的学者就不一定有了，因此，把我们的技术在国际上推广就很难做到。
四、“创新是核心” 我想，这也是一个学科发展的核心。从几个方面来说明这个问题。
以岩尖肿瘤的手术为例，这个部位的肿瘤由于位置深在，且涉及重要神经血管，因此对神经外科医生而言，都是高难的手术。在这个月里，我看到了两种不同的入路：
一个是Paul做一个左侧岩尖的复发脊索瘤，通常我们内镜经鼻入路，双鼻孔，双人三手，由于受到鼻孔的限制，向侧方尤其是ICA的后外侧是很难操作的，就是说“看到了但够不着”。Paul采用对侧唇下上颌窦入路，这样从右侧的上颌窦去操作左侧的岩尖，显然，这样更加外侧方的器械进入能很好的切除肿瘤。
另一个是Juan做一个扁平型的岩尖脑膜瘤，沿着小脑幕切迹缘生长，肿瘤侵犯入海绵窦，并沿幕上下生长。Juan采用额眶颧入路，拿下眶板后，向后磨除前床突，显露眶上裂，再沿硬膜外至岩尖，磨除岩尖。打开硬膜后，连同硬膜切除海绵窦之外的肿瘤，到这一步都不奇怪。他们在颅神经检测下，打开mackel's腔，切除肿瘤的同时，逐一显示三叉神经及分支，3、6、4颅神经，肿瘤切除后神经检测显示功能良好。
应该说，Paul的手术是入路的创新，而Juan的手术是对解剖的再认识。
从另外一点来说明创新，就是发表的SCI文章。我从pubmed上查Paul A. Gardner的文章，总共100余篇，绝大多数是有关神经内镜的临床文章，我粗略看一下这些文章，没有高影响因子的大作，但是，涉及神经内镜的临床和解剖的各个领域，包括不同皮瓣的做法，不同时期内镜手术临床病例的汇报等。这些文章总是先他人一步，走在他人前面。我们说一步领先，步步领先，而我们的技术总是跟在人家的后面。
说到这里，可能有些人会觉得不屑，不就是SCI文章吗！我们回到了一个老问题，SCI文章是不是我们临床医生要干的活，问题是，你不写，人家怎么去follow你？你的技术又怎么对得到大家的认可？所以，技术本身很重要，会总结和思考更重要，懂得推广，久而久之，你就是大牛。
最后，我要说一个细节：我在内镜颅底中心的秘书Mary Jo那里看到一本书，就是他们每年的学科总结，包括每个人这一年申请的课题，发表的文章，以及受邀参加的会议和主持的学习班等，每个人一年的工作一目了然。我想，能很好的回顾总结自己本身就是一件很了不起的事情，也给每个人留下一个警示，我们还需要做些什么？