前颞叶切除术可能并发三叉神经痛
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【Ref: Gill I, et al. J Neurosurg. 2016 Apr; 124(4): 962-5. doi: 10. 3171/2015. 5. JNS15 123. Epub 2015 Oct 30.】
前颞叶切除术（anterior temporal lobectomy ，ALT）是治疗难治性颞叶癫痫的常用而且有效的手段，55%-78%的患者癫痫可得到缓解。ALT的主要并发症包括感染、颅内血肿、偏瘫、视野缺损及颅神经损伤；其中，颅神经损伤常累及面神经、外展神经和动眼神经。加拿大西安大略大学的Impreet Gill等在2016年4月的《Journal of Neurosurgery》上报道2例前颞叶切除术后出现三叉神经痛的患者，并讨论可能的病理生理机制和相关的显微解剖。
病例1：男性，59岁，药物难治性癫痫发作6年；典型的发作表现为意识丧失和凝视，继而咳嗽和不自觉动作。MRI-T2加权像示，双侧海马非萎缩性高信号影；发作间期EEG显示双颞侧棘波，以右侧多发；行双颞硬脑膜下电极监测表明为右侧颞叶癫痫发作。通过软膜下抽吸术进行标准的前颞叶切除术，切除范围：颞上回、颞极向后5cm部位以及颞叶内侧区，包括海马勾回、杏仁核和海马前端，向后达中脑外侧沟。患者术中未出现并发症，但患者术后很快出现右侧面部刺激性麻木感，右侧三叉神经3支分布区域轻触觉和针刺觉减退。术后6个月，患者癫痫发作消失，但面部麻木感仍存在，尤其是在三叉神经第3支分布区，并且逐渐进展为右侧面部持续性疼痛，疼痛在第1、3支分布区最严重。术后3年，患者仍无癫痫发作，但面部麻木和疼痛依旧存在。
病例2：男性，47岁，药物难治性癫痫发作19年；典型的发作表现为行为失常和左臂张力性姿势状态，继而出现凝视、无反应能力及癫痫发作后精神错乱持续十几分钟。发作间期脑电图示右侧额颞叶区域频繁尖波。头颅MRI检查阴性。行硬膜下电极监测显示右侧颞叶前端癫痫发作。通过软脑膜下抽吸术进行标准的前颞叶切除术，术中未出现并发症。手术后不久，患者诉右侧颞骨钻孔区域，即硬脑膜下电极插入处明显的持续性疼痛，轻触时加重。由于钻孔区域是手术区域后方，疼痛原因不明。而且患者诉右侧面部还存在另外一种性质的疼痛，右眼周呈电击样感觉，刷牙或吹风时明显。术后1年患者癫痫症状消失，面部疼痛完全好转，但钻孔区域疼痛仍然存在。
前颞叶切除术后合并三叉神经功能障碍在临床上极其少见。作者认为可能是双极电凝过度地烧灼导致同侧硬脑膜外的三叉神经和岩浅大神经的损伤。病例1中面部麻木和疼痛是术后即刻出现的，是神经损伤所致。病例2中患者有三叉神经痛的症状，但没有出现神经损伤的面部麻木感。患者钻孔区域局部疼痛与颞叶切除手术无关。然而患者的面部疼痛是典型的三叉神经痛，其形成原因可能是手术过程中发生脑移位或脑脊液引流间接牵拉或引起微血管压迫三叉神经；也可能是隐匿性损伤引起的疼痛；最后也不排除解剖变异因素。
最后作者总结2例患者在前颞叶切除术后出现三叉神经痛的原因可能是切除颞叶内侧区的手术过程中烧灼造成隐匿性神经损伤。因此，神经外科医生在颅中窝内侧区域使用双极电凝时需格外注意，避免损伤三叉神经。
（浙江大学医学院附属第二医院沈醉编译，复旦大学附属华山医院寿佳俊博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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