对侧或同侧眶上锁孔入路处理视神经内侧病变的对比
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【Ref: Singh H, et al. J Neurosurg. 2016 Jun 3: 1-5. [Epub ahead of print]】
开颅进行视神经减压是处理视神经病变的手术方式。最近已开展眶上锁孔入路暴露同侧视神经区病灶的手术。但是对于视神经内侧，因其表面的骨质、血管和神经遮挡，处理非常棘手。已有成功应用对侧眶上锁孔入路处理颈内动脉眼动脉段动脉瘤的报道。美国加州斯坦福大学医学院神经外科的Harminder Singh等在尸头上研究眶上锁孔入路暴露对侧视神经内侧结构的可行性，并已应用于治疗2例视神经内侧的占位性病变。结果发表在2016年6月的《J Neurosurg》在线上。
手术入路如下：头部转向对侧15°-20°，并后仰15°-20°，固定在手术台上。于眉毛内标记手术切口。切开头皮，钻一锁眼骨孔，形成前额部2×3cm骨瓣，移除眶缘；并进一步磨除眶顶骨质。C字形切开硬膜，翻向下方。分离蛛网膜并逐步抬起额叶，暴露同侧视神经。再向对侧分离，暴露对侧视神经的内侧区和视交叉；若有必要，可磨除视神经管内侧，以便充分暴露病变。
作者首先在3具尸头标本上进行解剖研究。先行左侧眶上锁孔入路，切开硬膜并牵开额叶后，暴露双侧视神经及视交叉。用高速磨钻、剥离子和咬骨钳打开视神经管内侧壁，两边各磨除1cm的眶顶骨质。接着，在同一具尸头标本上行对侧眶上锁孔入路，观察双侧视神经减压的效果，可扩大磨除左侧视神经内侧壁的范围（图1）。
对比暴露的双侧视神经内侧区的术野，可见对侧入路的显露效果更佳。在磨除双侧视神经管骨质的过程中，发现牵拉同侧视神经引起神经表面滋养血管的损伤较重，而对侧入路则不存在此风险。同侧入路时骨质磨除不够，视神经减压不充分；而对侧入路可增加骨质磨除范围约5mm。上述结果均表明对侧手术入路的优越性。
图1. 尸头上眶上锁孔入路的应用解剖（图片中黑色的A代表左侧视神经；黑色的B代表右侧视神经）。A. 左侧眶上锁孔入路，打开硬膜，抬起额叶后可见双侧视神经和视交叉；B. 使用高速磨钻、剥离子和咬骨钳打开双侧视神经管内侧壁，磨除1cm的眶顶骨质；C. 在同一具尸头上行右侧眶上锁孔入路，可见左侧视神经滋养血管减少；D. 从右侧入路进一步磨除左侧视神经管内侧壁。
作者采用对侧眶上锁孔入路治疗2例患者：病例1. 62岁女性，经7年前经翼点入路切除左侧蝶骨嵴脑膜瘤，近1年来出现进行性视力减退；增强MRI扫描显示脑膜瘤复发，从左侧压迫视神经内侧。采用对侧眶上锁孔入路，充分暴露出左侧视神经内侧的肿瘤，完整切除。术后MRI显示病灶全切，随访3月未见复发征象。病例2. 53岁男性，3月前经鼻扩大入路行颅咽管瘤切除术，术后2月左眼视力逐渐减退，MRI提示一个小的出血性囊肿压迫视交叉和左侧视束。采用对侧眶上锁孔入路，见病灶位于左侧视束的上内侧、终板下方和视交叉后方。打开终板切除病变。术后复查MRI见病灶全切，患者视力情况明显好转。
综上所述，眶上锁孔入路暴露和处理对侧视神经内侧区病变比同侧入路优越。建议对合适的患者，可采用该入路进行视神经管减压，处理相关占位性病变。
（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，德国科隆大学医学院郑锋博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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