海绵窦区内镜下眶上硬脑膜外入路的解剖
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【Ref : Komatsu F,et al. J Neurosurg. 2011 May; 114(5): 1331-7. doi: 10. 3171/2010. 10. JNS101242. Epub 2010 Dec 10.】
海绵窦区位于中颅底中央，结构复杂；开颅手术是治疗该区域病变的重要方法。目前，临床上正广泛开展内镜下经眶上硬脑膜外锁孔入路治疗海绵窦区病变的微创手术。日本福冈大学医学院神经外科Fuminari Komatsu等在2011年5月的《J Neurosurg》上发表利用内镜技术经眶上硬脑膜外锁孔入路到达海绵窦区域的相关解剖结构研究。重温该研究结果仍有助于神经外科年轻医师掌握手术入路的要点。下面通过图谱介绍内镜下经眶上硬脑膜外锁孔入路的解剖过程。
图1. 内镜下经右眶上硬脑膜外锁孔入路的前、中颅底表面示意图。左图：1区表示前颅窝内镜入口；2区为内镜途径的眶上骨膜和中颅窝；3区为海绵窦上部；4区为海绵窦外侧。右图：显示右眶上锁孔入路的轨迹。内镜经额叶底部、颞叶内侧达海绵窦区，可以避免大幅度的脑组织牵拉。
图2. 内镜下经右眶上硬脑膜外锁孔入路的前颅窝视野。左图：显示前颅窝和中颅窝的分界线蝶骨嵴（SR），以及前床突（ACP或AC）和眶顶壁。右图：为前床突的放大视野，内镜下可以清晰地看到视神经（ON）、镰状韧带以及视神经管（OC）。FD：额叶硬脑膜。
图3. 内镜下显现中颅窝和眶骨膜（PO）视野。A. 磨除部分额骨及蝶骨大翼骨质，暴露颞叶硬脑膜（TD）及前内侧反折部（DD）。B. 保留前床突和视神经管；FN：额神经。C. 抬起颞叶硬脑膜后可以暴露三叉神经眼支，在此穿过圆孔出颅；MF：中颅窝。
图4. 磨除前床突，分别用红色和蓝色硅橡胶灌注以区分该区域的动脉和静脉。左图：ACP中部磨除以后，通过菲薄的骨质可见颈内动脉床突段。右图：磨除前床突后部，可见前内侧三角区视野，内镜下可辨认颈动脉、动眼神经（CM）、额叶硬脑膜、视神经和视神经鞘以及小脑幕切迹（TE）。颈内动脉的床突段（CP）位于视神经下方。视柱（OS）位于视神经和颈内动脉床突段之间。
图5. 内镜下通过床突前内侧三角区观察海绵窦区解剖结构。A. 将海绵窦外侧牵开，显示海绵窦的内部构成：颈内动脉（ICA）海绵窦部位于视野中央，其窦内各段清晰显露。CC为覆盖在颈内动脉上的远侧硬脑膜环，在此处颈内动脉开始由床突段移行为床突上段。外侧由内向外依次显示外展神经、三叉神经第1支以及动眼神经。B. 向外侧牵开外展神经，可见破裂孔（FL）；同时显露岩尖部（PA）周围的结构，包括岩骨小舌韧带（PL）、Meckel腔（MC）和岩上窦（SP）。C. 显示颈内动脉后曲段（PB）以及海绵窦后区。AB：颈内动脉前曲段；AV：颈内动脉前垂直段；DR：颈内动脉海绵窦部末端的硬脑膜环；HO:颈内动脉海绵窦部的水平段；PV：颈内动脉后垂直段；PW：海绵窦后壁。
图6. ICA海绵窦部的分支以及外展神经。A. 海绵窦下区的下外侧动脉（AI）起自颈内动脉海绵窦部水平段，越过外展神经上方，经过外展神经和三叉神经第1支间。B. 脑膜垂体干（*标注）起自颈内动脉后曲段。C. 外展神经行经岩蝶韧带（PS）以及岩尖部（PA）上表面的静脉丛。D. 在静脉丛区可见外展神经；BP：基底静脉丛，IP：岩下窦。
图7. 分离海绵窦外侧壁内外层硬脑膜，显示海绵窦外侧壁内结构。A. 透过菲薄的内层硬脑膜，可以清楚地看到动眼神经、滑车神经以及三叉神经的第1、2支。B. 向外牵开颞叶硬脑膜，显示Parkinson三角内的海绵窦后下区。C. 前内侧三角。GG：半月神经节；OL：外层硬脑膜。
作者指出，内镜下眶上硬脑膜外锁孔入路可分为四步：首先进入前颅窝，然后暴露中颅窝和海绵窦上部，最后暴露海绵窦侧方。此入路能清晰地显示海绵窦区的解剖结构，包括Dolenc三角区（床突三角）、海绵窦外侧的Parkinson三角和前内侧三角的神经血管等。
（兰州大学第二医院代军强编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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