如何判断床突旁动脉瘤位于硬脑膜内或硬脑膜外

【Ref: Liao CH, et al. J Neurosurg. 2016 Jan 8: 1-8. [Epub ahead of print]】

床突旁动脉瘤的治疗极具挑战性，正确判断动脉瘤的位置是在硬脑膜内或硬脑膜外，对于选择治疗手段至关重要。在床突旁区颈内动脉（ICA）硬脑膜内段和硬脑膜外段的解剖分界是远侧硬脑膜环（DDR）。以前的研究试图用成像的方法描述和区分前床突（ACP）附近的动脉瘤，但这些研究缺乏手术实践的验证或病例数太少。ACP是蝶骨小翼侧方的三角形骨性突起，此处有蝶骨的上、下小隆突，上隆突覆盖视神经，下隆突（optic strut，OS）承托视神经；OS也是ICA的床突段（C5）的前界。中国台湾台北退伍军人医院神经外科的Chih-Hsiang Liao等在高分辨率薄层CTA上通过OS和鞍结节（tuberculum sellae，TS）的关系准确判断床突旁动脉瘤的位置，结果发表在2016年1月的《J Neurosurg》在线上。

2010年1月至2013年9月，共收治49例床突旁动脉瘤手术患者，包括破裂或未破裂动脉瘤。术前行CTA扫描时，轴位图像调整至与蝶骨平台平行的方向，冠状位上蝶骨大翼中点与OS相交处为OS基底。在轴位、矢状位上判断TS、动脉瘤颈近端和远端的位置，并采用交叉法标注在与OS基底位于同一层面的冠状位图像上。测量动脉瘤瘤颈近端和远端与OS基底的距离，如果均为正数，则诊断为硬脑膜外动脉瘤（extradural anuerysm）；如均为负数，则诊断为硬脑膜内动脉瘤（intradural anuerysm）；如近端距离为负数而远端距离为正数，则诊断为跨膜型动脉瘤（transitional aneurysm）。采用同样的方法，以TS作为解剖标志预测床突旁动脉瘤的具体位置，并通过手术所见加以佐证（图1）。

图1. 以OS和TS作为参考点判断床突旁动脉瘤的位置。A和B. 分别为CTA和DSA显示硬脑膜内侧的床突旁动脉瘤；C和E. 分别为轴位和矢状位上显示动脉瘤颈近端（黄色箭头）；D. 为冠状位上，采用交叉法计算动脉瘤颈近端与OS基底和TS之间的距离；F. 常规的8mm层厚冠状位CTA图像，可见OS和TS与动脉瘤的位置关系；G. 术中磨除床突后，可见动脉瘤为硬脑膜内动脉瘤。

49例患者中，19例术前未行CTA检查，因此仅纳入30例患者进行研究分析。术中发现，硬脑膜内动脉瘤12例，硬脑膜外动脉瘤6例，跨膜型动脉瘤12例。动脉瘤的位置与动脉瘤朝向密切相关，而与患者性别、年龄、左侧或右侧以及与眼动脉的关系无相关性。朝向前方和内侧的床突旁动脉瘤多为硬脑膜内或跨膜型（表1）。动脉瘤颈与OS或TS参考点之间的距离和动脉瘤位置呈明显的线性关系；而在判断的准确度上OS比TS更具优势。不过，对于朝向内侧和后方的动脉瘤，以OS为参考点可能会出现硬脑膜内床突旁动脉瘤的假象。绘制ROC曲线，发现以2mm作为OS基底与动脉瘤颈距离的临界值点，诊断跨膜型动脉瘤的敏感度达到0.806，特异度达到0.792。可以认为，海绵窦硬脑膜外环位于OS基底上方约2mm处，如果动脉瘤颈距离超过2mm，可判定为硬脑膜外动脉瘤；未达到2mm，判定为硬脑膜内动脉瘤，而横跨2mm的位置，则判定为跨膜型动脉瘤。

表1. 术中发现动脉瘤位置与性别、年龄和动脉瘤类型等因素的关系。

综上所述，高分辨率薄层CTA扫描可快速、准确地判断床突旁动脉瘤的位置。海绵窦硬脑膜外环的位置约在OS基底部上方2mm处，采用OS作为解剖标志可有效地区别硬脑膜内和硬脑膜外动脉瘤。

（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）

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