【回顾】神外专题（Ⅰ）| 未破裂大脑中动脉动脉瘤的治疗
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未破裂大脑中动脉动脉瘤的治疗
随着影像学检查手段的不断发展，越来越多的未破裂动脉瘤得到早期诊断；通过日益完善的血管内介入治疗，使很大一部分动脉瘤即可得到良好的治疗。但仍有一部分动脉瘤由于解剖和血流动力学的特点，不适合血管内介入治疗，大脑中动脉动脉瘤占了其中很大比例。2015年5月，在世界神经外科联合会（WFNS）的官方杂志《World Neurosurgery》上，韩国学者报道了一组未破裂大脑中动脉分叉部动脉瘤治疗的回顾性研究结果，同时配发美国凤凰城Barrow神经外科研究所主任Robert Spetzler教授、加州大学旧金山医学中心神经外科副主任Michael Lawton教授、加拿大多伦多大学St. Michael's医院神经外科主任R. Loch Macdonald教授和复旦大学附属华山医院神经外科常务副主任毛颖教授等四位大家的专题评论。第一期《神外专题》，我们以“未破裂大脑中动脉动脉瘤的治疗”为主题进行编译，以飨读者。
神外资讯主编：陈衔城本期责任编辑：徐 涛
正文
未破裂大脑中动脉分叉部动脉瘤开颅夹闭的并发症相关危险因素
【Ref: Chung J, Hong C-K, Shim YS, et al. Microsurgical Clipping of Unruptured Middle Cerebral Artery Bifurcation Aneurysms: Incidence of and Risk Factors for Procedure-Related Complications. World Neurosurgery. 2015; 83(5): 666-672. doi: 10. 1016/j. wneu. 2015. 01. 023.】
绝大多数大脑中动脉（MCA）动脉瘤只要牵拉少许脑组织即可夹闭，尽管也有报道指出血管内治疗也可以用于大脑中动脉动脉瘤的治疗，但考虑到解剖学因素，大脑中动脉分叉部的动脉瘤不适合血管内介入治疗。对于未破裂动脉瘤，需要非常谨慎的评估与手术相关并发症风险，确保手术风险不应当高于该部位动脉瘤的自然破裂风险。为了寻找大脑中动脉分叉部动脉瘤的术后并发症相关危险因素，韩国首尔Yonsei大学医学院Gangnam Severance医院神经外科的Joonho Chung博士等总结了2003年3月至2014年2月416例未破裂MCA分叉处动脉瘤夹闭术的经验，文章发表于2015年5月的《World Neurosurg》。
该研究为回顾性研究，研究者从包含1652例颅内各部位未破裂动脉瘤的数据库中筛选出416例MCA动脉瘤患者，男女比为163：253，平均年龄为57.2±11.2岁。有147例MCA动脉瘤患者被排除，原因是：
①大脑中动脉远端动脉瘤或M1段动脉瘤；
②未破裂大脑中动脉分叉部动脉瘤合并其他破裂动脉瘤；
③在12个月内失随访。
研究者统计了包括需手术清除的硬膜外血肿、脑内血肿、术后CT出现脑实质内低密度灶和神经功能症状等术后并发症情况。
研究纳入的416例患者中，有3例为巨大动脉瘤（>25mm），28例为大型动脉瘤（10-25mm），385例为小型动脉瘤（<7mm）。259例瘤体指向前上方，157例瘤体指向后下方。所有病例随访期间均发生出血。15例（3.6%）出现手术并发症。其中额叶低密度灶8例，脑内血肿5例和硬膜外血肿2例。15例并发症患者中10例（2.4%）无临床症状；5例有轻中度残疾，随访过程中改良Rankin评分（mRS）2分者2例，3分者3例。
多因素回归分析提示，动脉瘤瘤体指向后下（p=0.042）、颈内动脉分叉至MCA分叉间直线距离(Dt)较短（p=0.043）（图1）和颅底垂线与Dt的夹角较大（p=0.048）（图2）三项是与手术相关并发症的独立风险因素。
作者最后指出，夹闭未破裂MCA分叉处动脉瘤的手术并发症发生率为3.6%；术前在DSA片上发现动脉瘤指向后下、Dt较短或颅底垂线与Dt夹角较大时，必须警惕手术并发症的发生。
图1. 颈内动脉分叉至MCA分叉间的直线距离(Dt)。
图2. 颅底垂线与Dt的夹角。
（德国科隆大学医学院神经外科郑锋博士编译，复旦大学附属华山医院王知秋教授审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
评论
Ⅰ毛颖教授：外科夹闭治疗未破裂大脑中动脉动脉瘤的安全性和危险因素
毛颖，主任医师，教育部长江特聘教授，国家杰出青年基金获得者，复旦大学附属华山医院副院长，神经外科常务副主任，中华医学会神经外科学分会副主任委员，中国医师协会神经外科学分会副会长，上海医学会神经外科专科分会主任委员，中华医学会神经外科学分会脑血管外科学组名誉组长，中国脑血管病外科专家委员会主任委员，中国脑胶质瘤协作组组长。
随着ISAT研究结果的公布，颅内动脉瘤的治疗观念发生了变化，相对于外科手术夹闭组，血管内治疗的患者获得更好的临床预后。然而，外科手术夹闭长期以来被认为是大脑中动脉动脉瘤的首选治疗方法。主要因其靠近大脑表面易于暴露，术中很少甚至不需要对脑组织进行牵拉。而且，相对于其他部位的动脉瘤，大脑中动脉动脉瘤常因其形状不规则、瘤颈宽和累及穿支血管而被认为不适于接受血管内介入治疗。
未破裂的大脑中动脉动脉瘤是否需要治疗仍存在争议，因为大多数患者无任何症状，而且无法准确预测一个常规大小的动脉瘤未来的破裂风险。对患者进行指导前，应进行详细的手术风险评估。虽然外科手术治疗未破裂大脑中动脉动脉瘤的治愈率大于90%，并且超过88%的患者预后良好，但各报道的结果却不尽相同。Regli报道的死亡率和患病率分别为0%和3%，Rodri′ guez-Herna′ndez报道了261例接受夹闭手术的未破裂MCA动脉瘤，16例患者（6.1%）预后不佳，3例巨大型动脉瘤患者术后死亡，2人在随访中死亡。这些研究提示外科手术治疗对一些复杂MCA动脉瘤仍然存在挑战。
是否治疗未破裂MCA动脉瘤取决于疾病的自然病程和手术的风险。以往关于夹闭困难的MCA动脉瘤的研究，集中于分析其血管构筑特征，包括瘤体的指向和与豆纹动脉的关系。指向下的动脉瘤或者孤立的分叉部动脉瘤提示与豆纹动脉关系密切。在夹闭前进行仔细的辨认和解剖对预防术后缺血并发症十分重要。夹闭MCA动脉瘤的难点也取决于动脉瘤的大小。巨大型MCA动脉瘤由于形态多样、血栓形成、瘤颈钙化和累及穿支血管，外科夹闭常常面临巨大挑战。在某些情况下，需要采用重建性夹闭或者搭桥手术；而随着临时阻断时间的延长，对手术技术的要求也更高。在毛颖治疗过的59例复杂MCA动脉瘤中，有57例大型或巨大型动脉瘤，12%的患者预后不良。Rodri′ guez-Herna′ndez也报道了3例术中死亡的患者均为巨大动脉瘤患者。
同样，患者的一般情况、年龄也影响夹闭手术的结果。Rodri′ guez-Herna′ndez指出超过65岁的患者预后更差。我们认为将患者的伴随疾病和营养状况纳入手术风险的评估也非常重要。外科手术的安全性应该基于详细的术前评估，包括动脉瘤的血管构筑学特征、患者的临床状况、手术策略和术后的专科护理。
在Chung J的研究中，术后并发症发生率为3.6%，仅1.2%存在症状。多元logistic回归分析表明，下后方指向、颈内动脉分叉到MCA分叉部距离短和较大的水平角度是独立危险因素。研究也存在选择偏倚，巨大型动脉瘤比例较少，另外20例患者失访，可能导致结论的可信度下降。作者需要解释为何只有血管构筑因素和手术风险相关，年龄和伴随疾病等因素对手术结果可能造成的影响也应进一步分析，即使结果表明没有明显的相关性。
总之，该研究提供了手术治疗未破裂MCA动脉瘤的安全性的一些信息。作为长期以来以外科夹闭作为首选治疗方式的MCA动脉瘤，他的血管构筑学特点应该引起足够的重视。
（上海长海医院神经外科冯政哲博士编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
ⅡSpetzler教授：无症状、未破裂的大脑中动脉动脉瘤--何时治疗？怎么治疗？
Robert F. Spetzler 是美国亚利桑那州凤凰城Barrow神经外科研究所主任，精于脑血管病和颅底肿瘤的手术治疗，其中动脉瘤手术超过5000例，累计发表超过300篇论文，参编超过180部专著。
对于无症状、未破裂的大脑中动脉动脉瘤，如何处理一直争议很大。影像学技术，如CT、CTA、MRI、MRA和DSA的广泛应用，使得未破裂动脉瘤的检出率增加。越来越多的患者在问，这样的病变是否需要治疗？何时进行治疗？
2003年，ISUIA研究发现：既往没有蛛网膜下腔出血病史的患者，<7mm的大脑前循环动脉瘤，5年内破裂出血的风险为0；7-12mm的动脉瘤5年的累积风险为2.6%。这样算来，任何治疗方式可能带来的风险都等于或大于动脉瘤自然破裂的风险。因此，对这样的病例，多采用保守、观察的方法，动态随访。
大脑中动脉分叉部是未破裂动脉瘤最常发生的部位，有一些因素会增加动脉瘤破裂的风险，如年龄、性别、家族史、高血压、抽烟和酗酒等。CTA提示绝大多数破裂的大脑中动脉动脉瘤大小为7-14mm，外壁不规则，高/宽>1。而DSA上动脉瘤位于载瘤动脉中轴的延长线或者分支血管管径一致，也会增加破裂风险。
同时，最不应当被忽视的因素是患者的精神状态。当发现动脉瘤之后，很多患者焦虑不已，认为自己脑子里被安上了一个“定时炸弹”，甚至影响到生活质量。所以，是否要对无症状的大脑中动脉动脉瘤进行治疗，需要医生和患者的共同沟通来决定。
下一个问题是：如何治疗？
尽管血管内治疗已经在近几年获得了不错的进展。在包括破裂/未破裂大脑中动脉分叉部动脉瘤的研究中，介入治疗能够达到83%-96%的栓塞率，但并发症发生率也高达20%。专门针对未破裂大脑中动脉动脉瘤的两项研究中，完全阻塞率分别为71%和84%。但是，这仍然处于早期阶段，很难将其与现有的开颅夹闭术疗效相比。最近的一项开颅夹闭大脑中动脉未破裂动脉瘤的治疗效果是631例动脉瘤，98.3%完全夹闭，治疗相关并发症5.3%。
在评价无症状、未破裂的大脑中动脉动脉瘤的治疗方案时，要全面考虑患者的病史、临床症状、影像学特点等。当我们将所有的因素都全面考量后，开颅夹闭术仍然是目前我们治疗大脑中动脉分叉部动脉瘤的首选治疗方法。
（上海长征医院神经外科徐涛博士编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
ⅢLawton教授：未破裂的大脑中动脉动脉瘤--夹闭仍是最佳选择
Michael T. Lawton是美国加州大学旧金山分校医学中心神经外科副主任，脑血管病外科主任，精于各种脑血管疾病的治疗，已累及外科治疗3000余例颅内动脉瘤和500余例AVM，发表论文250余篇，参编书籍40余部，著有《Seven Aneurysms: Tenets and Techniques for Clipping》。
颅内动脉瘤选择夹闭还是血管内介入治疗？这个问题曾反复争论，如今可能有了结论。研究表明：血管介入治疗的患者出现与操作相关的并发症少，早期效果较好，但随着时间进展，再出血、复发和再治疗的比例逐渐增高。两项大型的临床研究ISAT和BRAT都没有证据支持血管内介入治疗的长期疗效优于开颅夹闭。但对于大脑中动脉动脉瘤来说，开颅夹闭安全有效，以至于在任何时间点都优于血管内介入治疗。
UCSF神经外科评估543例患者共计631例大脑中动脉动脉瘤，其中261例未破裂动脉瘤行开颅夹闭术，92%获得良好的效果。Morgan等报道339例未破裂大脑中动脉动脉瘤，开颅夹闭并发症比例仅5%。
与之对应的血管内介入治疗资料是Abla等报道149例既适合夹闭也适合介入的大脑中动脉动脉瘤患者中，33例进行介入治疗(包括14例破裂动脉瘤)，总体并发症发生率为21%；15例患者影像学上有动脉瘤残留。
最近一篇Meta分析综合了1891例未破裂大脑中动脉动脉瘤，1052例行开颅夹闭术，839例行血管内介入治疗。结果表明，术后6-9月动脉瘤完全闭塞率，夹闭组为95.5%，显著高于介入治疗组的67.8%。围手术期与栓塞相关事件的发生率，夹闭组仅为1.8%，介入组为10.7%(P<0.05)。良好预后比例分别为98.9%和95.5%(无统计学差异)。
既往文献反复表明，未破裂的大脑中动脉动脉瘤开颅夹闭安全有效，术中并发症低。这方面的证据确凿，以至于可以认为开颅夹闭就是大脑中动脉动脉瘤的一线治疗方案。介入治疗的新技术如血流导向/分叉支架等有可能在未来取代开颅手术，但在新技术的疗效未被证实之前，不应该以所谓“微创”的噱头进行推广。
（主编注：我们对Lawton教授的个人观点进行了忠实的编译，但大脑中动脉动脉瘤可能按大小、部位和形状分类，如MCA起始部的大型动脉瘤、M1中段的梭形动脉瘤或夹层动脉瘤，夹闭存在诸多困难。在学术上有许多变数，不能下绝对的结论，请读者辩证看待）
（上海长征医院神经外科徐涛博士编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
ⅣMcdonald教授：大脑中动脉分叉部动脉瘤的术前造影评估
R. Loch Macdonald是加拿大多伦多大学St. Michael's医院神经外科主任，临床专精于脑血管病外科（颅内动脉瘤、血管畸形、颅内动脉搭桥、脑脊髓肿瘤等），他的研究集中于血红蛋白引起血管平滑肌收缩的机理、蛛网膜下腔出血后血管痉挛、血管内膜增生的分子机制，承担了4项研究基金，在《Lancet Neurol》、《Stroke》等杂志上发表多篇论文。
颅内动脉瘤开颅夹闭术逐渐被血管内介入治疗取代，多中心的随机对照试验也证明血管内介入治疗破裂动脉瘤相比夹闭术能使患者获得更好的预后。在未破裂动脉瘤的治疗中，血管内介入治疗也得到了广泛的应用。介入手术的微侵袭性和低并发症发生率引起了更多的对手术并发症的关注，因为治疗未破裂动脉瘤的有效性需要多年的随访。同时，随着对未破裂动脉瘤自然病史的认识加深，需要治疗的动脉瘤患者数量逐渐下降。
Chung的研究指出，开颅手术治疗未破裂MCA动脉瘤出现并发症的危险因素，可以根据术前DSA造影评估，包括M1段的长度、水平段的夹角和动脉瘤瘤体的指向。多因素分析后认为，M1段长度越短、水平角度越大、瘤体指向后下方的动脉瘤更容易出现并发症。
M1段越短表明动脉瘤越靠近豆纹动脉，然而，其他因素为何容易出现并发症没有明确指出。M1段角度增大可能表明M1段位于外侧裂更深的部位或者MCA远离颅底。以作者的经验，可能需要暴露外侧裂的更深部位以及术中对脑组织和侧裂静脉更多的拨动和牵拉。指向后下方的动脉瘤由于M2段分支的覆盖和邻近豆纹动脉，术中常常需要对瘤周进行仔细的解剖和分离从而完整保留重要的血管。该论文的阐述，对于此类动脉瘤的处理具有指导价值。位于远端的、指向前的动脉瘤处理起来比较容易。如动脉瘤越大、越靠近侧裂近端，术前的仔细评估更有必要。
有一点需要注意的是并发症发生的原因，大多数并发症是CT出现额叶低密度灶和脑出血，可能牵拉额叶或静脉性梗死所致。豆纹动脉阻塞也可导致低密度影。了解并发症发生的机制能更好的优化手术过程。比如动态的牵拉和由远及近对侧裂的暴露能预防过度牵拉。也可以通过术前造影充分的了解静脉引流方式，保护更多的侧裂静脉从而预防静脉性梗死的发生。动脉性阻塞可以通过术中吲哚菁绿染色或者电生理监测来预防。
相对于既往的动脉瘤夹闭手术的报道，该研究得出的并发症率更低（1.2%）。11年研究期间中，5名术者共进行416台动脉瘤外科夹闭手术，平均每名术者每年实施7到8台手术。如果并发症发生率确实如此低，外科夹闭不失为首选的治疗方法。根据PHASES评分对未破裂MCA动脉瘤的破裂风险进行预测后，大于7mm的动脉瘤应进行手术治疗，其5年内的破裂风险高于手术本身的风险。这种较低的并发症发生率较介入手术治疗也具有优势，在最近的一项综述里也得到同样的结论。
然而，单中心的回顾性研究往往得到比较乐观，如高治愈率、低并发症发生率的结果。该研究排除了M1段动脉瘤、累及额叶最初分支和多发动脉瘤等更有可能出现并发症的病例。也排除失访的病例，而这些患者可能已经死亡或者出现残疾。以往研究多发现动脉瘤大小、是否钙化、血栓形成和动脉粥样硬化是并发症发生的危险因素，而Chung的研究并没有指明这些因素，可能是由于发生终点事件的例数过少。
（上海长海医院神经外科冯政哲博士编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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