神外专题（Ⅱ）| 脑干手术的安全区、手术入路和新技术
脑干，常被认为是神经外科手术的禁区，其神经核团分布密集，无数上提下传信息的神经纤维穿越其中，术后容易出现神经功能障碍，对手术者的要求极高。为增加手术安全性，降低相关并发症，国外学者在大体和显微解剖方面做了大量的研究工作，试图寻找施行外科手术的“安全区”。然而，也有学者认为，脑干内部的病变只要体积稍大，都会产生占位效应，将正常解剖结构推移，因此按照“安全区”设计手术不够完善，应该利用功能磁共振获得神经传导束的信息并加以监测，才能保证术中尽可能的减少正常组织的损伤。第二期《神外专题》，我们以“脑干手术的安全区、手术入路和新技术”为主题进行编译，以飨读者。
神外资讯主编：陈衔城本期责任编辑：徐 涛
ⅠSpetzler谈脑干手术入路的“安全区”
REF: Cavalcanti DD, Preul MC, Kalani MYS, Spetzler RF. Microsurgical anatomy of safe entry zones to the brainstem. Journal of Neurosurgery. October 2015: 1-18. doi: 10. 3171/2015. 4. JNS141945.
脑干病变的手术被认为是神经外科难度最高的手术。类似大拇指大小的脑干，集中了众多的神经核团和传导纤维，在术中很容易受到损伤，造成神经功能障碍。对于脑干内部的病变，均需经“安全区”进入，在此安全区内操作能保证手术对脑干功能区的损伤最小。美国Arizona大学Barrow神经外科研究所的Spetzler教授等对脑干手术的安全区进行了详细描述，发表在2015年10月的《J Neurosurg》上。
Spetzler等一共描述了13个安全区，分别是：1. 中脑前区；2. 中脑外侧沟；3. 丘间区；4. 三叉神经旁区；5. 三叉神经上区；6. 桥脑外侧区；7. 丘上区；8. 丘下区；9. 四脑室正中沟；10. 延髓前外侧沟；11. 延髓后正中沟；12. 橄榄核区；13. 延髓外侧区。这13个安全区可以分为三组，分别对应中脑、桥脑和延髓的病变。
中脑
①中脑前区（AMZ）：中脑前部的病变可经此安全区进入，其内侧界为动眼神经束或神经，外侧界为皮质脊髓束（图1.A、B），上界为大脑后动脉（PCA），下界为小脑上动脉主干（图4.F、H，图5.F）。
②中脑外侧沟（LMS）：隐藏在中脑外侧静脉深面，自内侧膝状体下行至桥脑中脑沟（图1.A、C）。该安全区前外侧界为黑质、后界为内侧丘系，动眼神经纤维由红核向黑质穿行的部分为前内侧界。LMS的平均长度为9.6mm（7.4-13.3mm），平均可操作长度为8.0mm（4.9-11.7mm）
③丘间区（ICR）：位于两侧上丘、下丘之间，神经纤维稀少（图1.A、D）。
图1. 中脑相关“安全区”示意图（图中虚线所示部分）。A. 轴位切面；B. 前面观；C. 右后方观；D. 后面观。
桥脑
①三叉神经旁区（PTZ）：该安全区位于三叉神经入脑干区域的前方，皮质脊髓束外侧，三叉神经神经运动、感觉核团腹侧。在轴位上测量，三叉神经和皮质脊髓束的平均距离为4.64mm（3.8-5.6mm），向深部到达三叉神经核的平均距离为11.2mm（9.5-13.1mm）。第6、7和8对颅神经的下行纤维都走行在三叉神经核的后方，所以不会受损（图2.A、B）。
②三叉神经上区（STZ）：该安全区三叉神经入脑干区域的上方，小脑中脚处（图2.C），考虑到小脑中脚位于脑桥的后外侧，可以向内侧或前内侧分离桥脑臂纤维，在皮质脊髓束后方进入。
③桥脑外侧区(LPZ)：该安全区位于小脑中脚、桥脑之间，上达三叉神经入脑干区，下达面听神经入脑干区域(图2.C)。
④丘上、下区（SCZ和ICZ）：菱形窝内包含许多重要结构，一旦损伤，可能造成严重后果，表面标记物有助于避免损伤到四脑室深部的重要结构。丘上区位于面丘和滑车神经交叉之间，纵向长度13.8mm，内侧界止于中线旁0.6mm，外侧界止于三叉神经运动核（中线旁）6.3mm。丘下区可根据面神经纤维在面丘的投影进行调整，中线旁开0.3mm，上界为舌下神经核，迷走神经背核，纵向可延伸长度为9.2mm。
⑤四脑室正中沟（MS）：位于外展神经核和动眼神经核的脑干表面投影之间（图2.B），但要注意任何向外侧的牵拉都有可能因为损伤内侧纵束而引发眼球运动障碍。
图2. 桥脑相关“安全区”示意图（图中虚线所示部分）。A. 轴位切面；B. 后面观；C. 侧面观。
延髓
①延髓前外侧沟（ALS）：在锥体交叉外侧，舌下神经从延髓前外侧沟出脑干。这些神经根与C1神经根向内侧走行，在锥体交叉处汇合。在旁正中进行斜形分离，可以避免损伤锥体束，并到达位于下延髓前方的病变（图3.A、B）。
②延髓后正中沟（PMS）：从延髓正中沟进行分离提供了靠近延髓中部的径路。在如图所示区域内，可以像切除脊髓髓内肿瘤一样在延髓进行操作。
③橄榄核区（OZ）：橄榄核位于延髓表面的前外侧，内侧止于前外侧沟和锥体，下方止于后外侧沟。在下橄榄核轴切面上，舌下神经纤维在锥体内将橄榄和皮质脊髓束分离开来。其在内侧受限于舌下神经纤维和内侧纵束，后方止于顶盖和脊髓丘脑束。橄榄核安全区垂直长度约13.5mm，向内分离深度为4.7-6.9mm。
④延髓外侧区（LMZ）：对于延髓背外侧区域的病变，经延髓外侧安全区进行切除能够获得不错的效果。采用乙状窦后入路，打开Luschka孔，探明IX和X的脑干起始处，在耳蜗神经核下方，IX和X起始处的后方，小脑下脚处作小的垂直切口（图3.A）。
图3. 延髓相关“安全区”示意图（图中虚线所示部分）。A. 轴位切面；B. 前侧面观；C. 后面观。
为达到上述不同的安全区，研究者探索了10个手术入路，分别是：1. OZ入路；2. 颞下入路；3. 颞下+经小脑幕入路；4. 岩前入路；5. 枕下经髓帆入路；6. 中线幕下小脑上入路；7. 极外侧幕下小脑上入路；8. 乙状窦后入路；9. 远外侧入路；10. 迷路后入路。每一个手术入路能够显露的安全区，以及不同层面病变对应的手术入路如下表所示。
表1. 不同手术入路所能显露的“安全区”。
表2. 脑干不同位置的病变所适用的手术入路。
最后作者总结，随着显微手术技术和设备的不断改善以及对于脑干解剖学和病理学的深入认识，脑干已经不再是昔日的“禁区”。通过本文详细介绍的脑干手术“安全区”及对应的手术入路，有助于神经外科医生更好设计手术方案和处理脑干内的病变。
（上海长征医院徐涛博士编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
Ⅱ内镜辅助经鼻－斜坡入路切除脑干海绵状血管畸形
Ref：Linsler S, Oertel J. Endoscopic Endonasal Transclival Resection of a Brainstem Cavernoma: A Detailed Account of Our Technique and Comparison with the Literature. World Neurosurgery. 2015; 84(6): 2064-2071. doi: 10. 1016/j. wneu. 2015. 08. 029.
脑干海绵状血管畸形（CM）占颅内血管性疾病的10%，好发于20-40岁，临床主要表现为头痛、癫痫和继发性神经功能缺失。脑干海绵状血管畸形的自然史仍有争论，一旦发生出血后再次出血的概率高达5-35%，并且较幕上海绵状血管畸形更易出血。出血性海绵状血管畸形是手术治疗的指征，手术目的是尽可能地减少正常组织损伤而获得病灶完全切除。病变部位决定了手术入路，术前必须慎重考虑手术的风险和获益。但是，海绵状血管畸形的出血或者反复出血必将严重影响患者生存质量，尽管手术切除仍然面临巨大挑战，但现代影像技术、神经导航及手术器械的发展已使该手术成为可能。
近年来，神经内镜辅助经鼻颅底技术得到飞速发展，许多学者已经运用该微创技术处理斜坡及脑干病变。德国洪堡萨尔州大学医院神经外科的Linsler Stefan教授等应用该技术，切除1例桥脑腹侧出血性海绵状血管畸形，总结手术技巧及经验发表在2015年6月的《World Neurosurg》上。
患者为27岁女性，因右侧肢体麻木和右手精细运动功能减弱而入院。2周前出现短暂性头痛和复视，磁共振提示桥脑腹内侧区一强化的病变，伴出血（图1）。入院后结合术中CT、神经导航和电生理监测，选择神经内镜辅助经鼻斜坡入路切除病变。术中采用双侧鼻孔入路，机械臂固定内镜后双手操作。磨钻去除骨质范围上至鞍底，下至枕骨大孔，两侧至颈内动脉斜坡段内侧，术中CT显示硬膜显露范围（图2）。于中线切开硬膜可见基底动脉，在导航确定病变部位后切开桥脑，可见有黑色血液流出，0度内镜下完整切除肿瘤。采用自体脂肪和胶水固定硬膜后，持续腰大池引流5天。术后临床症状明显好转，无脑脊液漏和神经功能缺损。病理学证实海绵状血管畸形伴出血。术后MRI显示CM完整切除（图3）。
作者结合文献报道总结如下：
①与前外侧、外侧和后外侧入路相比，经斜坡入路提供了一条直接到达桥脑腹内侧病变的通道，该手术入路对桥脑的损伤较小，避免了对周围组织的牵拉。
②内镜可为颅底深部病变切除提供良好的术野照明，但术者必须了解该手术的利弊，掌握内镜下处理脑脊液漏和潜在出血的措施。
③将神经导航与术中CT相结合，有利于明确磨除骨质范围，在充分显露病变的前提下减少颅底缺损，避免术后脑脊液漏的发生。
图1. 术前MRI矢状位（A）、轴位（B）和Flair（C）影像提示，脑桥腹内侧病灶伴出血，同时显示手术入路方向（箭头所示）。
图2. 术中CT显示磨除骨质范围（箭头所指）。
图3. 术后MRI影像提示，完整切除病变及磨除的骨质范围。
（南京医科大学附属无锡第二医院王清博士编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
Ⅲ应用术前MRI的DTI和DTT成像辅助治疗脑干海绵状血管畸形
REF:Flores BC, Whittemore AR, Samson DS, Barnett SL. The utility of preoperative diffusion tensor imaging in the surgical management of brainstem cavernous malformations. Journal of Neurosurgery. 2015; 122(3): 653-662. doi: 10. 3171/2014. 11. JNS13680.
海绵状血管畸形(CM)是常见的血管性病变，约有25%~30%的海绵状血管畸形发生在脑干部位。根据其自然病史，总体年出血率大概2.4%～4.6%。脑干手术的最大风险在于其密布的神经核团与传导束，损伤后会出现神经功能障碍，因此，术前应尽可能了解病变与神经纤维传导束的关系。磁共振弥散张量成像（DTI）和纤维束成像（DTT）能够标识重要的白质纤维传导束，对于脑干病变的手术治疗有着重要的意义。美国德州大学西南医学中心神经外科的Samul Barnett教授等总结了DTI和DTT应用于脑干海绵状血管畸形的治疗经验，文章发表在2015年3月的《J Neurosurg》上。
该研究共纳入2007年至2012年在作者的神经外科接受手术的脑干海绵状血管畸形患者11例，平均发病年龄为49岁，男女性别比1.75:1；最常见的起病症状为颅神经功能障碍（81.8%），其次为小脑体征或平衡障碍（54.5%）；以头痛为首发症状的仅9%，以偏瘫起病的仅1人。
患者均在术前1个月接受DTI和DTT扫描，根据白质纤维传导束受累程度进行评分，分为正常、推挤、变形和受损四个等级（表1）。结果表明：2例患者病变位于脑干深部；所有患者至少有1条传导束受到影响，82%的患者2条以上传导束受累；该11例患者的32条传导束受海绵状血管畸形及其出血影响；最常受累的为皮质脊髓束（CST）和内侧丘系或内侧纵束；传导束受累程度以推挤移位（14条）和部分受损（14条）为主；4条传导束完全受损，其中3条皮质脊髓束。
参照DTI或DTT成像，选择最佳手术入路（表2），11例患者的CM病灶均全切除，平均住院日13.09天，术后平均随访32.04个月。与既往报道类似，大部分患者在术后都出现原有症状暂时性加重，但术后首次随访时均已好转（表3）。无死亡病例，5例患者预后优（mRS评分0-1分），6例预后良（mRS评分2-3分）。与术前相比较，5例患者神经功能得到改善，2例维持稳定，4例在术后出现不同程度的神经功能障碍加重。术前的DTI评分与长期预后无明确的相关性。
作者认为，该研究应用DTI或DTT技术于脑干海绵状血管畸形手术切除的样本量在目前已报道的文献中最大，术前DTI或DTT成像有助于设计与规划手术方案，使手术更加精准，其方法与结论具有较高的临床参考价值，值得推广。
表1. DTI影像上神经传导束受累评分。
表2. 11例患者的手术入路。
表3. 11例患者出现的手术并发症。
图1. 典型病例： 50岁患者，脑干海绵状血管畸形二次出血，右侧V、VII、VIII神经功能障碍。A. 右侧桥脑海绵状血管畸形术前MRI成像；B、C. DTI（B）和DTT（C）成像可见内侧丘系或内侧纵束受压移位、部分受损，小脑下脚覆盖病变的后缘，右侧皮质脊髓束被推向内侧；D. 经右乙状窦后入路全切除病变后的MRI成像。
（上海长征医院徐涛博士编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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