动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血合并脑内血肿的危险因素
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【Ref: Jabbarli R, et al. Neurosurgery. 2016 Jun;78(6):813-20. doi: 10.1227/NEU.0000000000001136.】
颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的同时，也可合并脑内血肿（intracerebral hematoma，ICH）。文献报道，合并ICH的SAH患者比单纯的SAH患者预后更差，死亡率可高达38%-58%。目前，已知ICH常发生于大脑中动脉动脉瘤、大脑前动脉远端动脉瘤和颈内动脉及后交通动脉动脉瘤破裂患者，后循环动脉瘤破裂者少见。高血压、糖尿病、吸烟和使用抗凝药物等血管性疾病因素，是否会增加动脉瘤性脑内血肿的发生率尚不清楚。德国弗莱堡大学医学中心神经外科的Ramazan Jabbarli等回顾性分析该医学中心在2005年至2012年间收治的SAH患者资料，结果发表在2016年6月的《Neurosurgery》杂志。
该研究共纳入632例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，分析患者的人口统计学数据、临床特点、合并症和相关影像学表现与动脉瘤性脑内血肿的发生率和血肿体积的关系。
155例（25%）动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者合并脑内血肿。脑内血肿平均体积为26.7ml±26.8ml。脑内血肿发生率和血肿体积与破裂动脉瘤的位置相关，大脑前动脉A2段及其远端和大脑中动脉动脉瘤是高危组＞大脑前动脉A1段或颈内动脉动脉瘤的中危组＞大脑后动脉动脉瘤的低危组（P＜0.001，P＜0.001）；血肿发生率和血肿体积与破裂动脉瘤直径＞12 mm相关（P=0.026，P＜0.001）。血管性疾病因素同样可增加动脉瘤性脑内血肿的发生率，如高血压：OR=1.62，P=0.032；糖尿病：OR=3.06，P=0.009；阿司匹林服用史可增加脑内血肿体积（P=0.037），但不增加出血率。
根据危险因素OR值的大小，给每个危险因素设定一个分值作为预测发生动脉瘤性脑内血肿的风险指标：高血压为1分、糖尿病为2分、动脉瘤直径大于12mm为2分、低危组0分，中危组2分和高危组4分。患者最高评分为7分，平均为3.6分，此风险指标可有效地预测动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑内血肿（p=0.01），其预测准确性的ROC值为0.784。动脉瘤破裂发生SAH并发ICH是患者预后不良的独立危险因素（OR=2.77，P=0.003），并且血肿越大，预后越差（每增加1ml：OR=1.07，P=0.001）。
综上所述，动脉瘤破裂发生蛛网膜下腔出血合并脑内血肿可增加患者预后不良的风险，对于存在高危因素的未破裂动脉瘤患者应及时治疗。上述结论是单中心的研究结果，其有效性有待更多研究资料的验证。
（浙江大学医学院附属第二医院TMC编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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