岩骨前入路切除岩斜区脑膜瘤
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【Ref: Altieri R, et al. Neurosurg Rev. 2016 May 19. [Epub ahead of print]】
岩斜区指由前方的斜坡、外侧的岩尖、内侧脑干和后方内听道（internal acoustic canal，IAC）所组成的解剖区域。岩斜区脑膜瘤的手术致死率和致残率极高。随着神经外科医生对颅底复杂结构的认识不断加深，提出各种手术入路，如乙状窦前迷路后入路及其扩展入路、幕上幕下联合入路、眶颧入路、远外侧入路和Kawase入路等，提供切除岩斜脑膜瘤（petroclival meningioma，PCM）的多种途径。近期意大利杜林大学神经科学部神经外科的Roberto Altieri等通过尸头解剖和临床手术经验总结，对岩骨前入路（anterior petrosectomy，AP）切除岩斜脑膜瘤进行研究。结果发表在2016年5月的《Neurosurg Rev》上。
研究者在5具新鲜尸头标本上进行双侧岩骨前入路的解剖研究，并总结2013年8月至2015年9月间在该中心接受手术的7例岩斜区脑膜瘤患者资料。其中，5例行岩骨前入路手术，均获得肿瘤成功切除，患者恢复顺利。作者对入路步骤和解剖进行详细的描述：患者行腰大池置管引流后，取仰卧位，肩部抬高，头部向对侧偏45度，头架固定。运用神经导航帮助辨别和定位骨性解剖结构。作“？”形皮肤切口，于颞肌筋膜间分离，保护面神经额支和颞浅动脉。翻起骨膜瓣，于颧弓根部切开颅骨骨窗。进一步用磨钻向下扩大骨窗至中颅窝底。从硬脑膜外抬起颞叶，沿岩骨暴露至弓状隆起（arcuate eminence，AE），继续向前分离和暴露出岩浅大神经沟以及发自棘孔的脑膜中动脉（middle meningeal artery，MMA）。电凝MMA并切断后，可进一步分离至卵圆孔、圆孔和海绵窦外侧壁（图1）。抬起颞叶，暴露岩骨尖；于内听道前方和耳蜗的前内侧磨除岩骨骨质，直至位于破裂孔的颈内动脉（internal carotid artery，ICA）；以岩下窦（inferior petrosal sinus，IPS）为岩骨磨除的下界。与岩上窦（superior petrosal sinus，SPS）平行地切开硬脑膜并电凝切断岩上窦，可扩大硬脑膜切口暴露后颅窝。肿瘤显露后，通过肿瘤内分块切除作减压。注意保护该区域的神经血管结构，尤其是Dorello’s管内的外展神经（图2-4）。
图1. a.AP入路各解剖关键结构示意图；b.术中所见。
图2. a.可见斜坡和外展神经；b、c.显露基底动脉和三叉神经。
图3. 岩斜区的主要解剖结构：颈内动脉、GSPN、三叉神经、由从桥延沟延伸至Dorello’s管脑池段的外展神经和基底动脉。
图4. a.AP入路解剖区域示意图；b.对应尸头标本所见。
通过尸头解剖，对岩骨前入路的关键解剖结构进行测量，弓状隆起与Meckel’s囊之间的岩骨嵴长度13-17mm，平均15mm；岩浅大神经（greater superdicial petrosal nerve，GSPN）的长度14-16mm，平均为15mm；弓状隆起前缘的长度10-13mm，平均12mm； Meckel’s囊至卵圆孔之间的三叉神经后缘长度18-27mm，平均23mm。
综上所述，对于极具挑战性的岩斜区脑膜瘤，应尽可能采用简单的手术入路达到最大程度的肿瘤切除。在合适的病例中，尤其位于内听道内侧的脑膜瘤，岩骨前入路可直接到达并切除肿瘤，具有独特的优势。但是手术者必须在解剖实验室中熟练掌握相关的颅底解剖知识，并结合影像学解读和显微操作技术，方能应用该手术入路。
（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，复旦大学附属华山医院花玮审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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