【景昱-神经科学专栏】| 记住这六点，科学掌握帕金森病手术时机
今天为大家分享的是“景昱—神经科学专栏”第四期，由上海瑞金医院功能神经外科孙伯民教授团队张陈诚、李殿友共同带来的《记住这六点，科学掌握帕金森病手术时机》，欢迎阅读。
在上篇文章《帕金森病什么时候手术好？——原理篇》中，我们介绍了在帕金森病的治疗手段中，药物之外的手术治疗没有受到应有的重视，外科治疗是有效且证据充分的，干预时机在控制风险的情况下越早越好。本文是其对应的实践篇，介绍在临床中脑深部电刺激（DBS）治疗帕金森病的操作要点。
1适应症
诊断是原发性帕金森病。在合理的药物方案下不能有效控制的震颤、或者出现异动症、运动症状波动等药物副作用的原发性帕金森病。非典型的帕金森病往往长期预后不理想。
2年龄
总体上来说年纪越轻，手术的安全性和恢复更好，术后生活质量更高。年龄过大，会出现更多的伴随疾病、认知功能衰退、左旋多巴抵抗症状（冻结步态、姿势不稳、认知功能衰退等）和手术并发症。目前没有明确的推荐手术年龄，同样，也没有禁忌手术的年龄上限。
3病程
最新观点是4-5年病程即可考虑手术治疗。传统上，病程10-15年是接受DBS主要患者群体，随着美国药监局将适应症时间窗由中晚期拓宽到早中期，7-10年病程的患者接受DBS手术越来越多。对病程小于5年的患者进行手术时，要尤为注意明确诊断。
4严重程度
疾病的严重程度和将来的治疗效果是负相关的，也就是说症状较轻的患者预后更好。最常用的是患者在药物关状态下的的Hoehn and Yahr(H&Y)分级，2.5级（轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复）及之前为早期，3级（轻至中度双侧肢体症状，有平衡障碍，有独立生活能力）为中期，4级（严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站立）及5级为晚期。患者的H&Y分级在药物开状态下达到2.5级到4级即可考虑DBS手术治疗。疾病导致的残疾状态还和患者的职业状态、社交功能等因素有关，因此需要全面考虑H&Y分级、运动并发症、生活功能等来判断风险-获益比。
5左旋多巴有效性/急性美多芭反应试验
大多数中心采用药物关期的急性美多芭反应试验UPDRS-III改善率超过30%作为标准。左旋多巴有效性是DBS治疗有效的独立预测因素。但也不是绝对的，例如以震颤为主的病人，即使药物改善震颤不明显，对DBS的治疗反应也很好。
6要注意的问题
1. 认识损害：痴呆是最常用的手术排除因素，部分可逆的认知功能障碍经治疗恢复后仍可接受DBS手术，然而对于痴呆的类型和检测工具目前还缺乏共识；
2. 精神症状：有精神症状的患者需要控制稳定之后再进行DBS手术，丘脑底核DBS可能会恶化原有的抑郁症/轻躁狂状态和自杀冲动，对这些病人在术前筛选、手术靶点的选择和术后管理中都要尤为谨慎；
3. 老年患者：要仔细评估患者的共患病和平时的用药方案，尤其患有高血压、糖尿病或心脏病，特别是既往接受了心脏瓣膜或者支架手术正在服用抗凝药的患者；
4. 局麻术中测试：为了追求术中微电极记录或者临时电刺激的效果，一律采用局麻植入电极，对于年龄大、伴有高血压或者焦虑症的患者，局麻测试术中出血的几率会明显增加，建议全麻下植入电极。
有些术后患者会选择再次到更大型的DBS中心就诊，常见的原因有：术前筛选不充分，不是理想的DBS适应症；靶点选择不正确；电极位置不准确；术后程控的参数设置不合理；术后没有及时处理焦虑、抑郁等非运动症状；没有及时进行吞咽、发音以及平衡问题的康复锻炼指导。因此在DBS第一次手术时就应该竭力避免这些问题。
此外，像既往药物治疗史、术后管理条件（随访程控、精神症状、植入设备管理）、个体因素如日常锻炼和生活习惯、工作状态、治疗预期、人际关系也是需要考虑的。希望帕金森病患者和专科医生，可以选择正确科学的治疗时机，降低手术风险，通过DBS疗法提高生活品质。
参考文献
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