【天新福-神经介入专栏】| BDG精选病例:大脑中动脉闭塞成功开通1例
今天为大家分享的是《天新福-神经介入专栏》第十七期,由冬雷脑科医生集团盖延廷副主任医师带来的BDG精选病例《大脑中动脉闭塞成功开通1例》,欢迎阅读。
病情介绍
男性,54岁,一个月前TIA发作(右侧肢体一过性无力),当地医院头颅MRI提示基底节穿支梗塞(图1),脑血管DSA(图2)提示左侧颈内动脉末端及大脑中动脉、前动脉起始段中度狭窄。患者多年的抽烟饮酒史,高血压、糖尿病、高血脂。予以阿司匹林100mg及波立维75mg双抗治疗,阿托伐他汀降脂治疗,并予以控制高血压。
图1. 8-16MRI 左基地节穿支梗塞 图2. 8-22DSA 左ICA及A1、M1起始部狭窄
入院前3天(9月19日)患者突发口齿不清,言语不利,对症处理稳定,入院前8小时(9月22日)症状突然加重并出现右侧肢无力,入院查体神志清,口齿不清,对答切题,右侧肢体肌力2-3级,巴氏征阳性,即刻脑CTA(图3)提示左侧颈内动脉闭塞,左侧放射冠梗死可能,予以双抗、扩容、控制危险因素、抗自由基治疗。9月23日脑MRI(图4)左放射冠新发散在点状梗塞灶。
图3. 9-22CTA 闭塞 图4. 9-23MRI 左放射冠新发点状梗塞灶
9月26日脑CTP(图5)提示左侧额颞顶大片低灌注区,9月27日晨脑MRI(图6)提示左放射冠散在点状新发梗死,较前略有扩大。
图5. 9-26CTP 左侧半球大片缺血区 图6. 9-27MRI 左放射冠梗塞略有进展
9月27日脑DSA(图7)提示左颈内动脉末端及大脑前动脉A1段、大脑中动脉M1闭塞,对侧代偿良好。结合患者具体病情,我们予以血管开通并置放winspan两枚(图8)。
图7. 7-27DSA 左ICA、A1、M1闭塞,左侧ICA供应双侧A2并由同侧A2向中动脉供血区代偿
图8. Winspan2.5x9,2.5x15
术后2天脑CTP(图9)提示左侧大脑半球灌注明显改善,双侧灌注基本无差异,术后3天脑MRI(图9)提示梗塞逐步好转,患者言语功能改善,右侧肢体肌力3+。
图9. 9-29CTP 左侧大脑半球低灌注明显改善,9-30MRI 脑梗塞进一步好转
小结:治疗策略的选择
1. 患者发病时间超过急性溶栓和取栓的指南推荐时间窗,肯定不考虑溶栓或取栓
2. 患者已进行了1个月的双抗治疗,仍有TIA反复发作而且病情逐渐加重,DSA发现血管由中度狭窄加重为闭塞,考虑单纯药物治疗效果有限。
3. 开通:考虑到以下几个因素,我们选择开通!
① 症状进行性加重:患者反复TIA,这次发病进行性加重。
② 发病时间短:患者从再次发病到DSA检查时间为8天,从脑CTA发现左颈内动脉闭塞到脑DSA证实左颈内动脉闭塞时间为5天,刚超过机械取栓的时间窗,尚处于亚急性期内。时间是最关键的决定因素。
③ 梗塞范围小:脑MRI检查未见大片梗塞,仅有分水岭区散在点状梗塞灶,CTP提示左额颞顶大面积低灌注区,也就是缺血半暗带的存在提示开通受益可能较大。
④ DSA结果:同侧中动脉供血区由对侧颈内动脉通过同侧大脑前动脉代偿供血,软脑膜侧枝吻合良好,表明闭塞血管远端血管床良好。后者是开通闭塞血管的前提,前者提示再灌注风险不高。
我们认为,经过选择的2周内的ICA-M1段闭塞是可以通过开通的办法获得较好临床效果的。
(冬雷脑科医生集团盖延廷副主任医师供稿,冬雷脑科医生集团宋冬雷教授审校)
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